目前的抗高血压药物市场天下六分，由α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACE抑制剂、ARB各据一方，分属新型（CCB、ACE抑制剂、ARB）和传统降压药（α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂）两大阵营。六国之间，烽烟不断，战事频仍，攻城略地，互有胜负。随着联合用药在高血压治疗指南中地位的提升，“合纵”、“连横”、“孙刘联军”等联合战略革新又不断推出。ASCOT研究是新老降压药阵营之间的又一轮交锋，两大阵营各派干将强强联合，战况空前。如今，在2005年ESC年会上其结果的正式公布引发医学界同仁的再度深思，抗高血压治疗之路，将走向何方？[S] 与此同时，降脂治疗——这一与降压并列作为预防心血管事件的有力措施，在循证医学方面又有哪些表现呢？ 众所周知，糖尿病增加心血管疾病风险，已被视为心血管疾病的等危症，它严重威胁着人们的生命和健康。而LDL-C升高是多数糖尿病患者的血脂代谢特点，大量研究证实LDL-C是冠心病的独立风险预测因子。那么，LDL-C是引起糖尿病患者心血管风险升高的罪魁祸首吗？他汀是否已成为糖尿病患者CHD预防中一道亮丽的风景线？希望本期的争鸣焦点能使您有所斩获。 

[全文] 随着生活方式的改变和社会人口老龄化发展，如今就诊的高血压患者多数为伴有其他一些心血管危险因素的高危患者，这类患者往往血压不易控制，对药物耐受性差。对于这样一类复杂棘手的患者，治疗原则是什么？应如何选择药物？对此，2004年底提前结束的ASCOT研究给予我们诸多启示，该项研究结果已于本月的ESC年会上正式公布。在此，我们将重温高危高血压患者治疗策略的发展历程，如Sr. George Pickering所言“争议是科学发展的命脉”，学术发展之路也是不同理论征战搏击之路，我们的栏目将围绕ASCOT研究及高危高血压治疗策略做一系列相关论点的报道，希望读者朋友能从这些争论中得到启发。
 
一、 血压降低才是硬道理 

    近年来，随着各种新型抗高血压药物的诞生，降压药物市场空前繁荣，为了证实药物的疗效，大型临床比较研究不断推出。但各种药物在不同剂量、不同联用药物、作用于不同患者的情况下，比较降压疗效的目的很难实现，这使得比较药物降压外益处的研究风起云涌，不可收拾。但是，至今尚无一项研究可以明确证实其治疗益处是与血压变化绝对无关的。因此，2003年的JNC7高血压防治指南中指出，“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。降压治疗能减少卒中事件35%-45%；减少心肌梗死20%-25%；减少心力衰竭50%以上。”指南的结论来自众多临床研究的一致支持。

    1997年的Syst-Eur研究中，降压药活性治疗组与安慰剂组间血压差距为收缩压10.1 mmHg、舒张压4.5 mmHg； 活性治疗组使卒中风险降低42%（P= 0.003）；非致死性卒中降低44% (P= 0.007) ；致死/非致死性心血管事件降低26% (P = 0.030)；非致死性心脏终点降低33% (P = 0.030)；所有心血管终点降低 31% (P< 0.001)；心血管死亡率降低27%(P= 0.070)；血压降低带来的益处赫然在目。 2003年对包括162 341例患者的29项随机临床试验的荟萃分析显示，血压降低程度越大，心血管风险降低越显著（图1 2003年BPLTTC荟萃分析中血压降低对各种事件的影响）。

    要证实降压治疗的益处主要来自于血压降低本身，还应有另一方面的论据，即：不同的抗高血压药物之间，如果降压幅度相同，心脑血管病发生率下降幅度也相同，我们也不乏这样的证据。 1999年的STOP-Hypertension-2研究中，抗高血压传统药物、CCB及ACE抑制剂治疗组因血压控制水平相似，结果对心血管事件及死亡率的影响也是相似的。其结论支持血压降低是预防高血压患者心血管事件的决定因素。 

    2004年公布的VALUE研究公然向这一结论发起挑战，其目的是想证实：在血压控制水平相同的情况下，新一代抗高血压药ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）缬沙坦比CCB氨氯地平具有更好的心血管保护作用。然而，结果使研究者大失所望，氨氯地平组降压作用更快、更强，在治疗１个月时，氨氯地平组比缬沙坦组显著降低血压达4.0/2.1 mmHg；在治疗6个月时，两组平均血压差为2.1/1.6mmHg，研究中止时心梗事件氨氯地平组比缬沙坦组低19%，P＝0.020；致死和非致死性卒中氨氯地平组较缬沙坦组低15%，P＝0.080。因此， VALUE也表明：早期（数周而非数月）积极降压，是预防心血管事件的关键。

    不仅如此，对于血压已处于指南规定正常范围的人群，降压治疗仍能使其获益，这在2004年公布的CAMELOT研究中得到证实。该研究提示对于血压在正常范围并已接受标准治疗的冠心病患者，采用降压治疗仍能进一步降低心血管事件。研究中对1997例血压处于正常范围的CAD患者在标准治疗基础上加用氨氯地平和依那普利治疗，基线血压129/78 mmHg，经过2年的治疗，氨氯地平组血压降低4.8/2.5 mmHg，依那普利组降低4.9/2.4 mmHg，安慰剂组血压升高0.7/0.6 mmHg。结果与安慰剂组相比，氨氯地平组心血管事件显著降低31%，P= 0.003；依那普利组心血管事件降低15%，P =0 .160。因此Syst-Eur研究的主要研究者Carl J. Pepine，MD (佛罗里达医学院)在《JAMA》上发表述评，建议对CAD患者降低血压控制的目标值。

    不仅心脑血管系统可以从血压降低中获益，高血压患者肾功能的改善也同样依赖于血压的下降。近年来关于RAS系统阻滞剂（包括ACE抑制剂及ARB）对肾脏保护作用优于其他抗高血压药物的理念已逐渐形成主流，这些观点避开血压降低的益处，片面强调药物本身的作用。但仔细分析就不难发现：在这类试验中试验组的血压往往略低于对照组，提示血压降低可能才是获益的真正根源。另一方面，即使是在试验组，凡试验过程中血压下降越低的，蛋白尿减少也总是相对更满意、更有效，提示降压在肾脏保护中的重要作用。 无数循证医学证据已经一致证实：血压的降低，即使是程度很小的降低，也会对高血压的靶器官损害起到不容忽视的保护作用。目前为止，还未发现有其他影响因素能较血压降低对高血压患者的益处更大。因此，血压降低才是衡量抗高血压治疗益处的硬指标（表1 RAS系统阻滞剂肾保护研究中试验组与对照组的血压差异）。 既然要控制高血压的损害必须降低血压，那么血压降低的目标是什么？怎样才能使血压达标？
 
二、单药治疗还是联合用药？ 

    美国JNC7高血压治疗指南指出：抗高血压治疗的最终目标是减少心血管疾病或肾脏疾病的病残率和病死率。收缩压和舒张压的控制目标是<140/90mmHg，伴有糖尿病或肾病的高血压患者，血压控制目标是<130/80mmHg。 经过多年的不断努力和探索，人们对高血压的认识和干预越来越全面和完善，然而血压达标率的攀升速度却不尽如人意。美国国家健康和营养监管调查的数据显示：1988-1991年间美国接受治疗的高血压患者血压达标率为46.9%，1991-1994年间为43.6%，1999-2000年间为53.1% 。2002年我国卫生部在10月12日公布的对全国营养、健康状况调查报告中指出：目前中国有近1.6亿高血压患者，血压的控制率仅为6.16%。

    血压控制不佳的原因是多方面的，如医师对控制目标的认识不同，患者不能改变不良生活习惯，对药物不耐受，治疗依从性差等。但是最重要的原因还是因为高血压是一种多因素疾病，现有的6大类抗高血压药物（利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、CCB、ACE抑制剂及ARB）中没有一种能够阻断血压升高的所有途径，所以单种药物治疗的血压控制率只有40%-50%。 许多大型研究证明大多数患者需要2种以上抗高血压药物的联合治疗方能使血压达标。（图2 多项大规模试验证实：降压达标需要联合使用多种降压药） 鉴于单药治疗控制率低的现状，许多专家学者提出抗高血压联合治疗的原则，提倡低剂量联合用药，其优点在于： 1. 两种药物小剂量联用，以不同机制阻断血压升高，优势互补，较单药大剂量用药降压效果更好；2. 单药治疗反应率40%-50%，联用后则可提高到70%以上；3. 联用时每种药物均为小剂量，故不良反应减少；4. 增加剂量更方便，使患者就诊次数减少；5. 作为初始治疗时成功率更高；6. 药物联用做成复合制剂可使患者依从性提高；7. 大多数复合制剂价格低于单药之和。但也有一些医师对联合治疗不认可，其原因为：不易区分疗效或副作用是由哪种药物引起