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[CSC2008]心律失常药物治疗进展——上海瑞金医院戚文航教授专访

作者:国际循环网   日期:2008/6/6 16:19:00

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药物治疗心律失常的历史较长。最早可以追溯到1923年,一名心电图证实为阵发性心房颤动的德国海员,在服用抗疟疾草药金鸡纳皮后房颤不再发作,随后研究发现了其中主要有效成分,产生了我们人类第一个正式用于治疗心律失常的药物奎尼丁,发展到现在已经有85年历史。

心律失常药物治疗的发展

药物治疗心律失常的历史较长。最早可以追溯到1923年,一名心电图证实为阵发性心房颤动的德国海员,在服用抗疟疾草药金鸡纳皮后房颤不再发作,随后研究发现了其中主要有效成分,产生了我们人类第一个正式用于治疗心律失常的药物奎尼丁,发展到现在已经有85年历史。所谓抗心律失常,顾名思义就是抑制心律失常,近1/4世纪以来,人们通过大量循证医学的研究,充分证明了通过长期药物治疗,降糖、降脂(胆固醇)、降血压可使这些相关疾病的预后显著改善,显示了这些中间指标(血压、血糖、血脂)的改善与疾病预后获益高度一致。心律失常也是一个中间指标,积极纠治、抑制心律失常是否也能改善相关的原发疾病的预后?大量临床研究的结果显示在缺血性心律失常治疗中,Ⅰ类抗心律失常药(AAD)可显著抑制心律失常,但死亡率却显著增高,这一现象同样也见于心衰、心肌病等严重器质性心脏病合并的心律失常治疗中,这些现象突显了在某种疾病条件下,心律失常的抑制与改善预后的矛盾,原因可能包括:(1)心律失常出现或加重是基础疾病进展、恶化的表现,本身不是(或不一定是)引起死亡的原因。(2)AAD的心肌收缩、传导抑制及药物致心律失常作用,使预后恶化。(3)不同病因、不同功能状态具有不同心律失常性质,非个体化治疗,使疾病加重。心律失常的出现反映了原有心血管疾病的加重,是给患者和医生一个信号,提示应该积极治疗原有的疾病。早搏、短阵室速的出现是一个“message”(信息),心律失常本身是一个“messenger”(携带信息的载体),医生获得了这个“message”,应该积极治疗它原发的疾病,而不是去杀掉这些“messenger”,而用以治疗的又是对心肌传导、收缩有抑制,产生致心律失常作用的药物,所以必然导致疾病加重,死亡率增加。假如这些心律失常由于本身疾病的好转而消失,这是好的,预后同步改善,不会出现心律失常改善而预后恶化的矛盾现象。

由于上述的发展历史,形成了目前心律失常治疗中的种种现状,如(1)抗心律失常药物治疗进展滞缓;(2)非药物性治疗发展迅速;(3)良性或相对良性心律失常,使用抗心律失常药谨慎;(4)心梗、冠心病、心衰、心肌病、心室肥厚等严重器质性心脏病不主张Ⅰ类AAD(尤其长期)治疗;(5)新一类AAD以钾通道阻滞剂为主体;(6)提出了“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”(上游或前因性治疗,upstreem therapy);(7)强调抗心律失常药的个体化治疗。

恶性心律失常的治疗进展

恶性心律失常包括三种类型:持续性室性心动过速、多形性室速和室颤室扑,必须予以积极处理。治疗方法包括器械治疗和药物治疗。血流动力学不稳定,危及生命的心律失常,应考虑立即电击转复;假如没有血流动力学改变,没有休克等危及生命的情况或短暂发作、非持续性,可以考虑药物治疗,恶性心律失常原因不同,相应处理也不同。最常见的心律失常和冠心病心肌缺血有关,心肌缺血可以引起持续性室速、多形性室速和室颤室扑等;其他的原因有,离子通道疾病相关,心力衰竭和扩张型或肥厚型心肌病,电解质紊乱所致等,难以一一赘述。总之根据不同病因应采取不同的治疗方法,可以用器械:电击、ICD、起搏等;或药物治疗,多考虑胺碘酮、受体阻断剂等,也可用Ⅰ类抗心律失常药,少数可用钙通道阻断剂。如我们曾在国内最早报告的极短联律间距的多形性室速,共7例,已在国外被反复引证。我们在这种病例中使用了钙通道阻断剂维拉帕米,心律失常得到有效控制。

近年来,ICD置入治疗日益增多,ICD置入后一年内可能有高达20%患者发生电风暴(electrical storm ES),常常在没有明确原因的情况下发生反复、无休止的室速、室颤,这种室速大多呈多形性,典型的恶性心律失常,造成ICD反复体内放电,病人可极度紧张不安。我们在一年半前,遇到一例病人,安装ICD后数月,突然发生反复多形室速、室颤,用了利多卡因、心律平、补钾、补镁、胺碘酮、倍他洛克静脉治疗,均无效,24小时内反复ICD放电30余次,最后,我们在阻滞剂(静脉)基础上加用静脉维拉帕米注射及滴注,发作迅速中止。患者一直口服这两种药到现在已经一年半,直至目前心电一直非常好。我们在2007年2月开始采用这种治疗并获得成功,当时国际上尚无报道。到2007年9月,也就是7个月后,国外HEART RHYTHM杂志才刚有第1例受体阻断剂加异搏定治疗成功的报告。异搏定可以治疗恶性心律失常,可能与很多恶性心律失常由早期后除极机制引起有关。终止早期后除极最好的药物就是异搏定,其他恶性心律失常范围太广,就只以这两个方面为例。

胺碘酮在治疗心律失常的作用

胺碘酮是一种比较特殊的药物,有其他抗心律失常药不具备的特点。①胺碘酮具有多离子通道伴多受体阻断功能,不是单纯的钾通道阻断剂,也不是单纯延长动作电位时间的药物,所以它比一般的抗心律失常药物有更多的适应证。如心衰、合并器质性心脏病、冠心病、心梗等的患者,不能用Ⅰ类药物钠通道阻断剂,但可以用胺碘酮。②致心律失常作用最小。③没有负性肌力作用。④能够转复房颤,并使房颤心室率减慢。目前治疗房颤有两种方法,一种是节律控制,一种是心室率控制,减慢心跳,胺碘酮这两方面的作用都有。这些特点其他药物都不具备,所以它是一个很重要的药物。⑤延长动作电位时间的Ⅲ类药物钾通道阻断剂有好几种,但其它药物都有严重不良反应,易发生尖端扭转室速,但胺碘酮的这种不良反应最少,原因是它阻断的钾通道亚型和其它药物不同,不引起明显的复极离散度增加,因此很少发生尖端扭转室速,这是胺碘酮一个很重要的特点。⑥但胺碘酮的一个缺点是心脏外副反应较多,甲状腺、眼睛、肺纤维化等问题,在应用时需谨慎。该药可以和多种药物合用,如受体阻断剂。⑦胺碘酮还是治疗恶性心律失常的很好药物,且目前报道对电风暴的治疗也有效。

版面编辑:国际循环



心律失常心房颤动胺碘酮戚文航

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