三、针对不同临床情况，手术前的决策

1. PCI术后进行其他手术的时间选择

    PCI术后通常进行双联抗血小板，那么PCI术后多久可以进行其他手术呢？下面的图表总结了不同PCI术后进行其他手术的时间选择。

2. AF、瓣膜疾病的患者进行骨科手术前的准备

    对于AF的患者，首先是控制心室率，其次是进行抗凝治疗，而抗凝治疗通常会选择华法林。对于机械瓣膜的患者，二尖瓣或主动脉瓣＋风险因素者为高风险患者，可于骨科手术前48~72h停用华法林，同时加用低分子肝素，待INR< 2后进行手术。而双叶型主动脉瓣和无风险因素者为低危险患者，可于术前48~72h停用华法林，并于术后24h恢复使用华法林。这里的“风险因素”包括：AF， 先前有血栓栓塞史， LV 机能障碍， 高凝状态， 老式瓣膜， 机械三尖瓣， 机械瓣膜多于1个。

四、骨科大手术的术前风险评估及采取的相应措施

1. 术前风险评估

    根据手术类型及是否存在危险因素，可以评估VTE的风险程度，而骨科大手术（如全髋关节/膝关节置换术，髋部骨折手术）是VTE风险程度最高的。

2. VTE高风险病例的预防措施:

    有研究提出如下VTE预防措施：LMWH (>3400 U /日)， 磺达肝素 (fondaparinux)， 口服 VKAs (INR 2-3)， 或 间歇充气加压装置（IPC)/梯度压力弹性袜(GCS) + 低剂量普通肝素(LDUH)/LMWH。对于择期髋关节置换术，尤其建议不要将以下措施作为血栓预防的唯一方法 (1A级)：阿司匹林 (Aspirin) 、右旋糖苷 (Dextran)、低剂量普通肝素 (Low-dose unfractionated heparin) 、梯度压力弹性袜 (Graduated compression stockings)、间歇充气加压装置 (Intermittent pneumatic compression)、足底静脉泵 (Venous foot pump)。第八届ACCP抗栓治疗会议对骨科大手术VTE预防的指南意见也不推荐单独使用阿司匹林作为预防措施。

    综上所述，骨科大手术后DVT的发生较为常见，采取合适的预防措施并遵循指南意见可显著降低VTE风险，但是需要平衡出血风险和血栓风险。凡是有心脏基础疾病的患者必须进行认真的危险分层，以决定停用抗血小板制剂/抗凝制剂的必要性及具体停用时间。

总结

    抗血小板治疗已经成功地成为心血管疾病一级预防药物之一，而阿司匹林更是为众多指南推崇。但是，出血等副作用、在无心血管疾病人群中是否获益等问题限制了它的应用。因此，目前应用阿司匹林进行一级预防仍需遵循相关指南的建议。在AF的抗栓治疗中，阿司匹林的作用并不突出，但是由于亚裔应用华法林后颅内出血风险增加，因此，对于某些患者可能阿司匹林是其次的选择。阿司匹林在围手术期的应用主要是与合并心血管疾病有关，在有关阿司匹林的停用时间的指南问世之前，外科医生对手术出血风险的判断起着非常重要的作用。由此可见，随着阿司匹林应用范围的扩大，也将令其他学科更多地面对阿司匹林，未来可能需要更多的研究解决这些交叉学科的问题。