傅向华  河北医科大学第二医院

　　现代疾病治疗的微创化价值理念是以最小的创伤为代价，得到最大的治疗获益。近年来，我国经前臂（桡/尺）动脉微创化冠脉介入治疗不断深入普及并提高到一个新的水平。据2009年《经桡动脉冠脉介入治疗注册登记分析》结果显示，经桡动脉冠脉造影（CAG）比例已超过60%，经桡动脉PCI（TRI）比例也接近60%。我国已有200余家医院先后开展了经前臂（桡/尺）动脉PCI，某些冠脉介入中心经桡动脉PCI比例已达80%~90%。目前我国经前臂（桡/尺）动脉入径已成为CAG和PCI的主要常规入路，而且深入应用到复杂、多支、分叉以及CTO等病变、甚至AMI的介入治疗中，并取得了良好的临床疗效。可以说，我国经前臂（桡/尺）动脉PCI技术目前已经走在欧美国家前列，在很大程度上体现着中国PCI技术的特点与优势。
　　1. 经桡/尺动脉双入径拓展了经前臂微创化PCI治疗的领域
　　虽然经TRI技术有着诸多优势，但仍有15%~30%的患者由于桡动脉本身解剖变异、血管扭曲、钙化，以及二次造影时局部皮下硬结、闭塞、血管痉挛等因素无法采用桡动脉作为PCI治疗入径。尺动脉与桡动脉具有相似的血管内径，具备前臂动脉入径备选血管的基本条件。此外，尺动脉分支和返折支较少，很少发生因返折支损伤导致的出血和血肿。
　　2001年中国医生首先在世界上成功完成了经尺动脉PCI，并在2004年TCT会议上报告了选择性经尺动脉PCI的可行性和安全性结果（Am J Cardiol 2004;94;124-125E），提出尺动脉可作为施行TRI困难的冠心病患者经前臂动脉PCI的又一选择，引起国内外同行的广泛关注。经尺动脉CAG和PCI的成功，使得经前臂动脉PCI的路径由2条（双侧桡动脉）增至4条（双侧桡/尺动脉），可选择的穿刺点也从6个增至12个，扩大了病例选择范围，增加了介入医生的穿刺操作信心和采用前臂动脉入径进行介入治疗的积极性，从而提高了经前臂动脉介入几率和成功率。
　　2. 应用5F或4F造影导管行连续性一体化PCI促进了经前臂动脉微创化PCI的发展
　　与国外通常采用的CAG与PCI分步进行相比，国内多数介入中心多采用连续性一体化PCI治疗，其中造影导管和指引导管刺激入径血管痉挛是导致经前臂PCI失败的重要原因之一。5F和4F造影导管在相当程度上减少了导管对血管壁的刺激，目前在我国的使用比例超过90%。国内研究表明，应用5F导管行CAG与6F导管相比在手术成功率及手术时间方面相近，但血管并发症显著减少。研究显示，4F导管与6F/5F导管造影的影像质量效果并无差别，且减少了对比剂用量和对比剂肾病的发病风险。实践表明，
　　用  上一中ng采用4F造影导管经前臂动脉路径CAG更加微创，极少发生桡动脉痉挛和导管嵌顿，可塑性好，血管通过能力好，完成复杂CAG的成功率和总体安全性高；同时压迫止血更方便，迷走神经反射性心血管不良反应发生率极低。
　　此外，使用一根造影导管一管两用、一步到位完成左右冠状动脉造影的成功率不断提高，减少了频繁交换导管对入径血管的刺激和损伤，为继后进行的PCI治疗进行了充分的前期准备，为连续性一体化PCI的顺利进行创造了条件。
　　3. 成熟的桡/尺动脉介入技术已成功应用于急诊、重症、复杂病变的PCI患者
　　经前臂动脉入径PCI的应用领域不仅扩展到AMI急诊治疗，也扩展到CTO、开口病变、分叉病变、桥病变以及左主干等复杂病变的介入治疗。调查表明，我国目前急诊经前臂动脉PCI约占全部经前臂动脉PCI的8.5%。所有经前臂动脉PCI病变中，CTO、分叉病变以及左主干等复杂病变约占65%。
　　我国早在2002年即开展了经前臂（桡/尺）动脉入径AMI急诊PCI。十余年的临床实践证明其完全可行。桡动脉径路不仅穿刺损伤小、血管并发症少、术后止血方便、不限制体位、不影响抗凝或溶栓药物连续使用等，且并不延长D2B时间和再灌注时机，真正意义上实现了AMI的微创化介入治疗。
　　对血管生物学的深入认识拓展了药物预处理下经前臂动脉PCI的应用范围。应用硝酸甘油、维拉帕米等药物进行预处理，可以扩张血管、防止痉挛，增加血管对指引导管的相容性，为经桡/尺动脉使用7F指引导管行复杂冠脉病变介入治疗提供了可能。对于分叉病变、多支复杂病变以及开口病变，可选用7F指引导管或6F大腔EBU导管行Kissing和Crush 等技术完成经前臂动脉PCI，甚至可实施旋磨等技术操作。对于CTO亦可使用双侧前臂动脉途径，右侧行PCI操作，左侧4F导管行对侧CAG，可大大增加手术的成功率和安全性。
　　应用4F指引导管经前臂动脉行PCI进一步扩展了冠脉介入治疗高危复杂病变的空间。与6F指引导管相比，4F指引导管在处理扭曲、成角、畸形等复杂冠脉病变时具有明显优势，主要表现在：4F指引导管外径1.43mm，内径1.27mm，最大限度减轻路径损伤，同时也保证了绝大部分支架可顺利通过；指引导管远端的双层亲水涂层使其具有出色的跟踪性，使深插操作更加容易，为支架置入提供更强支撑力的同时对冠脉血流影响较小，可作为子母管中的内导管应用于复杂病变处理；4F指引导管兼具“柔、软、滑、细”的特点，其良好的可塑性和跟随性更适合处理冠脉开口异常、扭曲、成角病变、CTO以及桥血管病变。
　　经前臂动脉入径冠脉介入治疗急诊、重症、复杂冠脉病变的能力不断提高，标志着中国经前臂动脉入径PCI技术逐步走向成熟。
　　4. 经前臂动脉入径PCI在提高介入操作成功率和减少术后并发症方面具有突出优势
　　经前臂动脉入径微创化PCI提高了介入操作的成功率，根据我国多个介入中心的不完全统计，经前臂动脉入径PCI的成功率高达98%~99%以上。
　　根据阜外医院等心脏介入中心的不完全统计，经前臂动脉入径PCI并发症的发生率约为1.5%，与国外文献报道结果相近，明显低于股动脉入径并发症的发生率。桡动脉周围无重要的静脉、神经并行，因此穿刺造成神经损伤或动静脉瘘的可能性极小。同时，前臂动脉入径较之股动脉入径可将严重出血并发症减少40%~70%以上，从而明显减少患者术后死亡率。对于需要进行严格抗栓抗凝的高危重症冠心病患者，经前臂动脉入径不仅可以保证患者舒适的体位，亦可在保证抗栓抗凝治疗的同时最大限度地减少出血并发症。
　　5. 经前臂动脉PCI面临的挑战
　　尽管近年来经前臂动脉微创化PCI技术不断进步，但未来发展仍面临挑战。在技术发展方面，由于经前臂动脉PCI技术学习曲线较长，需要年轻心脏介入医师以细心、耐心和不懈的努力来学习并不断完善现有技术。针对前臂动脉、锁骨下动脉走行异常等介入操作难题，研发更符合前臂动脉走形和操作的介入器械，探索新的技术方法，提高手术成功率。在并发症防治方面，还需要国内多家介入中心不断交流合作，以期进一步减少并发症的发生。
　　PCI入径的微创化发展趋势，不仅使患者局部径路获益，更重要的是影响PCI术后抗栓抗凝治疗的有效强度，亦可减少对比剂肾病发生率，在一定程度上增加治疗成功率，减少MACE事件，从“病理—生理—心理”全方位影响冠心病介入治疗过程，从而实现治疗的整体获益。目前，掌握TRI技术的医生越来越多，经前臂动脉入径PCI越来越受到广大冠心病患者的欢迎，已成为我国众多医院主要血管入径方式。
　　经前臂动脉PCI是微创化PCI发展的里程碑和时代要求，也是以人为本思想的重要体现。相信通过广大心脏介入医师的不断实践，经前臂动脉PCI发展之路将越走越宽广。