一项最新系统回顾及荟萃分析显示，在不伴有肾脏疾病的高血压患者中，糖尿病并非是应用肾素-血管紧张素（RAS）系统阻断剂的强制性适应证。

　　研究者美国纽约大学医学院的Sripal Bangalore及其同事对20项有关RAS阻滞剂与其他降压药对比分析的随机对照试验中共计25 414例患者、中位随访3.8年间共计95 910例患者年随访的数据显示，总的来说，在基线大多无肾脏疾病的、伴有糖尿病的高血压患者中，与其他降压药相比，RAS阻断剂（ACEI类药物及血管紧张素受体阻断剂）在降低死亡、心血管死亡、心肌梗死、心绞痛、卒中、心力衰竭、血运重建及终末期肾脏疾病风险方面并无明显差异，且其主要不良终点事件发生风险及因不良反应停药率亦无差异。对各种具体降压药物的分析发现，仅与钙通道阻滞剂相比，RAS阻断街可降低心力衰竭发生风险（RR=0.78）。

　　综上可见，糖尿病作为高血压患者应用RAS阻断剂的适应证并无令人信服的证据。虽然一般情况下，RAS阻断剂的耐受性较好，但确实有些患者可能对特定药物无法耐受。此外，在某些国家可能有些药物会更便宜，这些都会影响实际临床实践中合并糖尿病的高血压患者的用药选择。基于既往有关RAS阻断剂与安慰剂的对比研究结果，对合并肾脏疾病的高血压患者而言，不论其是否合并糖尿病，RAS阻断剂均应作为首选降压药物。

　　加拿大埃德蒙顿大学的Sumit R Majumdar评论认为，该研究对临床实践中忙于治疗合并糖尿病的高血压患者的医生而言可能并无太大意义。临床实践中很多上述患者具有应用RAS阻断剂的其他强适应证，且大多数合并糖尿病的高血压患者需至少应用两种或三种降压药物才能实现良好的血压控制。

　　现有指南对RAS阻断剂在合并糖尿病的高血压患者中的应用推荐意见也并不一致。美国ADA、美国高血压学会/国际高血压学会、美国肾脏病基金会制定的肾脏病预后质量倡议均建议将RAS阻断剂作为所有糖尿病患者的一线降压药物；而欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会指南及JNC 8指南则认为所有类型的降压药物都可在糖尿病患者中应用，仅推荐伴有蛋白尿及微量白蛋白尿的糖尿病患者首选RAS阻断剂。

　　ADA首席科学及医学执行官Robert E Ratner评论指出，ADA不会改变其对糖尿病患者降压治疗的推荐。这是因为：①与荟萃分析显示，ADA更尊崇和喜欢根据原始研究及数据作判断；②该荟萃分析所选择的终点无法体现对糖尿病患者影响最大的终点事件如肾功能不全进展；③其他降压药都存在一定的缺点，如利尿剂可增加血糖水平、导致低钾血症。Ratner强调，他认为，对有肾脏疾病证据的、合并糖尿病的高血压患者而言，若其能够耐受RAS阻断剂，则没有理由不应用这类药物。FACET研究、LIFE研究、ALLHAT等研究均提示，与其他降压药物相比，RAS阻断剂是合并肾脏疾病患者的更佳选择。但是，目前，有关RAS阻断剂的肾脏保护作用能否超越其降压能力尚存争论。

　　英文标题：Question Over Role of RAS Blockers for Hypertension in Diabetes

BMJ 2016