提起芝加哥,以其命名的既有一场屡获殊荣的百老汇音乐剧,也有一支名声大噪的70年代摇滚乐队。不过,2016年4月2日,它将迎来为期3天的重要活动——举办美国心脏病学学会(ACC)2016科学年会。学会称,会议囊括了从多达2倍以上提交报告中筛选出的2400余项原创研究展示。
提起芝加哥,以其命名的既有一场屡获殊荣的百老汇音乐剧,也有一支名声大噪的70年代摇滚乐队。不过,2016年4月2日,它将迎来为期3天的重要活动——举办美国心脏病学学会(ACC)2016科学年会。学会称,会议囊括了从多达2倍以上提交报告中筛选出的2400余项原创研究展示。
数周前,会议日程公布了将展示的最新临床试验(LBCTs)。ACC主席、美国拉什大学Kim A Williams指出,本届会议展示的一个重要主题是强调生活方式和预防对人群健康的重要性。美国托马斯杰弗逊大学David B Nash将于4月2日上午8:40在年度Simon Dack讲座中报告“人群健康:是一种秘密武器吗?”。4月2日下午,一项分为3部分、为期半天的日程是关于“生活方式医学:少吃些药,多些性生活,更多摇滚乐”。Williams指出,当天日程中的亮点也包括美国食品药品监督管理局职员和心脏病学家Robert Califf在Eugene Braunwald讲座中报告关于心血管医学的证据和实践。然后,有至少24项LBCTs和特色研究展示,这些筛选自115名参与者提交的研究,筛选原因不外乎对老问题探索了具有重要临床意义的新解决方案。
4月2日,星期六,9:05~10:00
完美契合人群健康主题的一项研究是由3部分组成的关于广泛一级预防的第3项心脏预后预防评估(HOPE-3)试验,观察瑞舒伐他汀、坎地沙坦+氢氯噻嗪治疗,涉及人数>12 000例。该研究中,女性≥60岁或男性≥55岁,基线时无心血管疾病或卒中病史,伴有至少1种危险因素(如目前或近期吸烟、HDL-C水平低、血糖控制差、肾功能障碍或冠心病家族史)为中危人群。
该研究项目委员会主席美国罗德岛医院心血管研究所Athena Poppas指出,HOPE-3共有20余个国家参与。该人群近一半为女性,大多数为非欧洲裔。HOPE-3旨在表明联合降脂和降压将大大减少心血管疾病风险,并可能显著改变现有心血管预防策略。
如果说人群健康和生活方式是本届ACC年会的主题,那么与之匹敌的无疑是经导管主动脉瓣置换(TAVR)及其延伸至其他心脏瓣膜的相关技术。LBCT专题中有较多TAVR相关研究,第2项经导管主动脉瓣置换(PARTNER 2)试验根据手术风险状态(无、高危、中危)将5600余例有主动脉瓣狭窄症状的患者随机分组,接受主动脉瓣置换手术(AVR)或使用Edwards Sapien XT或Sapien 3经导管瓣膜的TAVR。
PARTNER 2报告者美国哥伦比亚大学Craig Smith表示,在美国,尤其欧洲,TAVR已广泛用于低危和中危人群,很明显的证据是CoreValve高危研究入选人群的平均手术风险评分STS 7.3。STS/ACC TVT注册研究中STS评分较低进一步证实了TAVR的证据并未专门针对病情更复杂患者,除非PARTNER 2能显示出AVR优势明显,否则当前TAVR主要用于低危人群的趋势不会改变。
4月3日11:30的LBCT专题中,美国艾默里大学Vinod H Thourani将报告对接受TAVR或标准主动脉瓣手术的中危患者的1年倾向匹配分析数据。这项试验和PARTNER 2均观察了临床和超声心动图预后。
4月3日,星期日,8:00~9:15
一项PCSK9抑制剂试验除了上个月报告的“阳性”主要结局外,本届ACC年会上将展示更多数据。第3项他汀不耐受受试者使用抗PCSK9抗体后的达标率(GAUSS-3)试验达到了其复合主要终点,这意味着在他汀不耐受患者中,与使用依折麦布相比,使用evolocumab 24周可使LDL-C水平进一步显著下降。
但是,由于这项试验具有交叉导入期,以上可能并非剧透。因为这一不同寻常的特性,GAUSS-3可能有助于回答心脏病学家经常提及的关于主要治疗的一个问题,即典型表现为肌痛或痉挛的他汀不耐受有多普遍。美国塔夫茨大学医学院Jeffrey Kuvin表示,这是在临床中常面临的问题,并非他汀试验使我们相信这个事实。当使用他汀的患者报告出现肌痛时,临床中常会尽可能排除药物原因,但最终却常常是他汀所致。
研究报告者美国克利夫兰诊所Steven E Nissen指出,GAUSS-3的主要目的是在通常标准判定的他汀不耐受患者中比较两种非他汀调脂药物,这项研究也会探讨他汀不耐受本身的特征和真实患病率。该研究入选500余例患者,先进行接受阿托伐他汀20 mg/d或安慰剂治疗为期10周的双盲导入期,然后2周的洗脱期,随之交叉分配至安慰剂组或阿托伐他汀20 mg/d组。随后,在导入期对阿托伐他汀表现出不耐受症状的患者被随机化至evolocumab组或依折麦布组,每组均包含另一组的安慰剂。使用安慰剂的患者不被入选在该研究的PCSK9抑制剂部分。
美国麻省总医院Amit V Khera指出,家族性高胆固醇血症(FH)被认为至少是LDLR、APOB和PCSK9这3个基因的1个发生了突变。同一LBCT专题中,有一项研究旨在对FH确定一个功能更强大的临床实践定义。临床医生倾向认为严重升高的LDL-C是导致FH的原因,但这常常是生活方式或继发原因如甲状腺功能低下所致,而多种常见基因变异对LDL-C的个体影响较小。
Khera讲到,既往较少有研究在仅基于LDL-C升高筛选的个体中对相关基因进行测序以确定一种可识别的FH患病率。这项研究不仅观察了严重高胆固醇血症患者中的FH变异患病率,也将根据突变状态而非仅观察的LDL-C水平探讨CAD是否有所不同。这将阐明基因测序对于任何观察到的LDL-C水平FH的预期诊断率和风险分层潜力。
LBCT专题中也将展示基于Stepathlon项目的Stepathlon心血管健康研究结果,这是一项“全球移动健康、大众参与的运动干预”,观察运动对慢性疾病、肥胖和心理健康的影响。Poppas描述,Stepathlon项目纳入了全球60多个国家70 000例受试者。
LBCT专题中还有一项胸痛选择(CPC)试验,对因胸痛到急诊室就诊并考虑接受进一步检查的900余例患者进行了随机化,分别接受常规护理或使用“胸痛选择帮助”进行医患共同决策,以探讨决策工具是否能提升患者参与度和满意度且预后不恶化或“理解过度检查的影响”。参与该研究的患者与医生就胸部不适共同做出检查计划。
4月3日,星期日,10:45~12:00
两项LBCT,其中之一为ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者优化急性期治疗的第3项丹麦研究(DANAMI 3),观察防止直接PCI后心肌再灌注损伤的2种策略对临床预后的影响,包括2年全因死亡率。大约2000例STEMI患者被随机分至使用一种药物洗脱支架(DES)的传统直接PCI组;相同直接PCI+缺血后处理[使用血管成形术球囊对梗死相关动脉(IRA)进行4个循环的交替闭塞和再灌注]组;或DES植入后2天使用导丝、血栓切除术导管或小外形球囊对IRA再通。丹麦哥本哈根大学国立医院Thomas Engstrøm表示,后处理可保护心肌免于突然的再灌注损伤,而延迟植入支架可能减弱传统治疗相关的远端栓塞。这些获益已被既往概念验证研究所支持。
关于心肌保护,国际Early-BAMI试验将STEMI患者随机分至在救护车上接受美托洛尔5 mg或安慰剂治疗,并在到达具备PCI治疗医院再次接受相同治疗。研究牵头者荷兰Isala诊所Vincent Roolvink指出,这项研究将638例患者进行了随机化,最初主要目标是减少梗死面积(以12小时峰值肌钙蛋白衡量),但主要终点梗死面积测量在研究第2年发生了改变,采用了MRI。最终,仅342例(54%)患者接受了MRI检查。这项研究也观察了治疗对恶性室性心律失常、心动过缓、低血压和休克的影响,连同第30天时的主要不良心脏事件作为次要终点。
另一项研究观察了前瞻性STS/ACC TVT注册研究中手术量对预后的影响,入选了因严重主动脉瓣狭窄接受TAVR治疗的15 000例患者,观察30天后的主要不良心脏事件和脑血管事件。
4月4日,星期一,8:00~9:15
随机化胺碘酮、利多卡因或安慰剂研究(ALPS)是关于对首次电击无反应的非外伤性院外心室颤动或无脉性室性心动过速辅助使用抗心律失常药物的研究。研究大约纳入了3000例受试者,比较包含一种新型胺碘酮制剂的3种干预对存活至出院的任何影响。
心脏电生理学家Robert Frost在同一专题的FIRE AND ICE试验中将探讨一个新问题。有人说阵发性心房颤动(PAF)应采用射频消融终止,也有人说应采用冷冻球囊技术。但问题是,对于安全性和疗效,是“火”更有优势还是“冰”就可以。对此,选择可能并不十分鲜明,而这项试验仅要求达到非劣性即可。它将大约770例有症状的、药物难治性PAF患者随机分至这两种消融治疗组,主要疗效终点为临床失败(包括心律失常复发、一种心律失常治疗新处方或重复消融),主要安全性终点包括死亡、卒中和其他事件。
比较心律控制与心率控制的争论在与手术无关的非瓣膜性房颤治疗领域已时日较久,且迄今不分伯仲,术后房颤管理也面临相同困境。一项试验入选了520例接受CABG和(或)手术瓣膜修补的患者,术后7天内发生至少持续60分钟房颤的患者被随机分至心率控制组(胺碘酮或直流电复律)或心律控制组(β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛)。该研究主要评估总住院率,但也观察心律失常或所分配治疗相关事件以及转复至稳定心律的时间。
该专题中还将展示冠状动脉造影时造影剂诱发肾病风险(CARIN)试验。这项随机、安慰剂对照试验入选了因急性冠状动脉综合征或疑似该病接受心导管治疗的361例患者,观察CMX-2043(具有抗凋亡和其他细胞保护作用的Akt信号转导通路的一种实验性调节因子)对冠状动脉造影期间心肌和肾脏的保护作用。
4月4日,星期一,10:45~12:00
近年来,随着肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂之外的治疗心力衰竭(心衰)有效药物相关研究取得成功,相关探索仍在开展之中。最后一个LBCT专题中,最大化减少心衰患者预后的阿利吉仑试验(ATMOSPHERE)比较了直接肾素抑制剂阿利吉仑与依那普利单药治疗与联合治疗。研究将NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%且稳定使用一种剂量ACEI的7000余例患者进行了随机化,对其心血管死亡或心衰住院随访长达4年。
英国格拉斯哥大学John JV McMurray指出,这项试验与早期阿利吉仑心衰试验有所不同,早期的一项研究因无效而提前终止,另一项研究因未能显示明显获益而失败,这两项研究均显示了这种药物可能有害。因此,本次公布的试验设计了一个导入期,以减少患者对联合治疗的早期不耐受。
在急性失代偿性心衰(ADHF)领域,乌拉立肽(一种人利钠肽的合成物,可促进利尿利钠和血管舒张)用于急性心衰的疗效和安全性试验(TRUE-AHF)正在开展之中。这项随机试验在北美、南美和欧洲近200家中心2152例患者中评估比较静脉用乌拉立肽与安慰剂的疗效和安全性。试验的复合终点包括48小时内的全因死亡率和一种临床复合评分。
在三月初的预告中,采用细胞疗法治疗晚期缺血性心衰的ixCELL-DCM试验报告达到了主要终点,这表示在为期12个月中,其在死亡率、心血管住院或意外门诊和急诊室就诊方面可能具有获益。LBCT日程包括了这项试验2期观察经心内膜导管注射ixmyelocel-T(一种基于自体骨髓源性间充质基质细胞和活化巨噬细胞的治疗)的完整结果。
该专题的最后一项研究中,NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的收缩性心衰患者佩戴一种体外肺阻抗监控器,可对即将发生的肺充血预警,并提醒需调整药物治疗。IMPEDANCE-HF试验将不足300例患者随机分至标准临床评估伴或不伴非侵入性监测指导的治疗组,对其心衰住院情况随访12个月。以色列希勒雅法医学中心Michael Shochat在2015年12月召开的国际创新大会上报告了这项2家中心参与、单盲研究的初步结果,显示了急性心衰发生率、心血管住院率、全因死亡率及心血管死亡率均显著下降。他表示,今年的ACC年会上将展示更多住院率和死亡率的特征,并更多关注监测设备及药物治疗调整详情。
From Medscape.