编者按：冠脉介入治疗入路的选择应在保证治疗效果的前提下以最小的损伤为代价获得最大的治疗效果和整体获益，从这个意义上来说，经前臂冠脉介入治疗具有整体优势。在2017 CSC年会上，来自河北医科大学第二医院的傅向华教授就中国经前臂冠脉介入治疗的现状做了简介和深入分析，现整理精彩内容以餮读者。

河北医科大学第二医院  傅向华教授

    中国经前臂冠脉介入治疗优势与现状

    冠脉介入治疗入路的选择应在保证治疗效果的前提下以最小的损伤为代价获得最大的治疗效果和整体获益。从这个意义上来说，经前臂冠脉介入治疗不仅入路微创还具有整体治疗优势（图1），是冠脉PCI治疗的良好选择。

图1. 经前臂冠脉介入治疗的优势

    目前，我国经前臂（桡/尺）动脉冠脉介入治疗技术已经走在欧美国家潜力，在很大程度上体现着中国冠脉介入治疗技术的特点和优势。2016年中国PCI指南明确推荐采用经桡动脉途径作为冠脉介入治疗的首选路径，并推荐在某些情况下可选择尺动脉路径，充分肯定了经前臂动脉冠脉介入治疗在PCI治疗中的地位。

    中国2010~2016年PCI路径的分析显示，我国冠脉介入治疗TRI的比例不断增加，并已经成为常规首选路径（图2）。中国TRI具有比例多、水平高、应用范围广等特色，正在引领世界潮流。近期研究显示，与股动脉相比，桡动脉入径能为患者带来显著临床获益。

    目前，我国经桡动脉PCI临床病例多、应用范围广泛、技术水平较高、积累经验较多，存在显著优势。但是，我们也需清醒认识到其相关临床和基础研究仍存在不足，突出表现为相关临床研究证据资料仍较少、成规模的大型中心合作研究也较少。因此，未来有必要加强相关研究。

图2. 中国冠脉介入治疗路径选择情况

    中国经前臂冠脉介入治疗发展的瓶颈与出路

    目前我国经前臂冠脉介入治疗发展所面临的主要瓶颈是有5%~1%的病变不适合TRI或TRI失败、左主干/CTO/分叉病变等复杂病变需要更大管径的指引导管。对于前者，我们可选择经尺动脉路径行冠脉介入治疗；对于复杂病变可选择经桡动脉途径应用4/7Fr指引导管行冠脉介入治疗。

    ★出路1——发挥经尺动脉备用入径血管的作用

    从尺动脉的解剖和生理学特点来分析，经尺动脉完成冠脉介入治疗具有很好的可行性。尺动脉可以作为经前臂动脉微创化冠脉介入治疗的另一路径选择，尤其是在经桡动脉路径PCI失败后，改用尺动脉作为PCI入径血管是一种新的尝试和选择。我国在世界上首先采用经尺动脉入径行PCI，带动了其在世界范围内的发展，使尺动脉成为微创化冠脉介入治疗的另一路径选择。从经尺动脉介入治疗相关研究结果来看，尺动脉作为冠脉介入治疗入径血管与桡动脉具有相同的效果，进一步坚实了尺动脉作为冠脉介入治疗入径备选血管的实践基础，拓展了PCI的入径选择。未来，有必要进一步拓展入径血管研究，充分发挥尺动脉备用入径血管的作用。

    但是，需要注意的是，经尺动脉冠脉介入治疗的难点在于尺动脉相对解剖位置较深，故对穿刺者的针感要求较高，需要仔细体会。此外，行经尺动脉冠脉介入治疗时止血位点的压迫也要求更为准确，以减少出血和其他并发症。另外，尺神经在其附近走行，故操作需谨慎仔细。

    ★出路2——应用4/7Fr指引导管处理复杂冠脉病变

    对于复杂冠脉病变，我们在处理时常需要在一根指引导管内同时容纳两个或以上指引导丝、球囊、支架或特殊器械，故大腔的7Fr指引导管具有明显的优势。但是，经前臂动脉冠脉介入治疗应用7Fr指引导管时需注意：①置入前应进行充分的局部麻醉和血管扩张药物预处理以减少桡动脉痉挛及损伤；②术者需要丰富的经桡动脉介入治疗经验；③术后应合理止血保证术后前臂桡侧指血氧饱和度维持在90%以上，并对前臂动脉进行长期随访。

    此外，4F指引导管可实现一根导管、一管多用，提供了诊断治疗一体化的可能，也是多种复杂情况下的一种选择（图3）。未来，有必要深入进行前臂血管生物学、解剖和药理学研究来提高经前臂动脉应用4/7Fr指引导管处理复杂冠脉病变的能力和水平。
 

图3. 4F指引导管优势