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控盐与高血压脑卒中防治丨中国高血压年会2020

作者:  王鸿懿   日期:2020/9/25 10:12:43

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依据不久前在中国高血压年会(大会)发布的《中国心血管健康与疾病报告2019》,中国居民的高钠摄入(>2.0 g/d,占17.3%)占据了与心血管代谢性疾病死亡数量有关的最大归因比例。

  编者按:依据不久前在中国高血压年会(大会)发布的《中国心血管健康与疾病报告2019》,中国居民的高钠摄入(>2.0 g/d,占17.3%)占据了与心血管代谢性疾病死亡数量有关的最大归因比例。北京大学人民医院王鸿懿教授在大会上做了题为“控盐与高血压脑卒中防治”的报告,内容如下。
 
  高盐摄入及脑卒中高发是我国高血压的流行病学特点。盐摄入增加是高血压发生的重要环境因素,而临床及实验室研究均显示,高盐摄入不但升高血压,而且通过非血压依赖的途径,增加心脑血管风险。
 
  高血压、高盐摄入与卒中的流行病学
 
  高血压是脑卒中的重要危险因素,高盐摄入在升高血压的同时,通过血压依赖以及非血压依赖的途径增加脑卒中的风险。在大量流行病学证据基础上,国内外高血压指南推荐成人每日食盐摄入量应<5~6 g/d[1]。
 
  1、高血压与脑卒中
 
  高血压是脑卒中发病和死亡最重要的危险因素。亚太地区流行病学队列研究显示,收缩压每升高10 mm Hg,出血性卒中风险增加1.7倍,缺血性卒中的风险增加1.53倍。而大量研究显示,降压治疗能显著降低脑卒中风险,尤其在脑卒中的一级预防研究中,强化降压能够进一步获益。
 
  2、高盐摄入与高血压
 
  高盐膳食人群高血压患病率高。我国辽宁省数据显示,每日食盐量<6 g人群高血压患病率约29.3%,而每日食盐量>24 g者高血压患病率达42.5%[2]。INTERSALT研究对32个国家52个中心的1万余例20~59岁的成年人进行分析,发现其尿钠排泄量与收缩压成正比[3]。限盐能够降低血压、减少心血管事件。纳入50项研究的荟萃分析显示,每日钠摄入量减少1.8 g,高血压患者血压平均降低5.0/2.7 mm Hg[4]。
 
  3、高盐摄入与卒中
 
  Strazzullo等对1966~2008年间13项研究的19个队列,共177 025例受试者(平均随访3.5~19年)的荟萃分析结果显示,高盐摄入明显增加脑卒中(HR=1.23,95%CI: 1.06-1.43)风险[5]。INTERSALT研究中欧洲12国资料显示,随着食盐摄入量的增加,脑卒中的死亡率增高。美国TOHP研究入选年龄在30~54岁的成年高血压前期患者,随机分为减盐组(每日摄盐<1.6 g)和对照组,研究期间减盐组血压显著降低,后续18年的随访过程中,减盐组心脑血管疾病的风险亦始终低于对照组[6]。一项英国健康调查研究采集16岁以上居民盐摄入量和血压情况数据,随访9年,未接受降压药干预的限盐居民SBP/DBP下降2.7/1.1 mm Hg(P<0.001),卒中死亡率下降42%(P<0.001),缺血性心脏病(IHD)风险下降40%(P<0.001)[7]。
 
  高盐摄入增加脑卒中风险的可能机制
 
  高盐摄入通过升高血压可导致动脉功能异常,促进心脑血管疾病的发生。同时也独立于血压影响动脉功能,导致左室肥厚、肾功能损害和脑卒中的发生。
 
  1、高盐摄入增高血压的机制
 
  01、水钠潴留:钠是细胞外液中主要的阳离子,对维持细胞外液容量至关重要。钠摄入过多和肾脏排钠障碍是盐敏感性高血压的主要机制。过多的钠摄入导致血浆钠浓度升高,细胞外液量增多。同时回心血量增加导致心肌收缩力增高。过量钠盐摄入还能促进内源性洋地黄样因子的释放,其增加肾小管上钠离子泵表达和活性来加重体内水钠潴留,浓度与个体血压水平密切相关[8]。
 
  02、激活肾素血管紧张素醛固酮系统(renin angiotensin aldosterone system,RAAS):高盐负荷可以使血管局部RAAS活性增加。一般而言,高盐负荷可以使血液循环中RAAS活性下降,但是在小动脉局部血管壁中,氯化钠能够上调血管壁中血管紧张素Ⅰ的浓度,促其在血管壁中转化为血管紧张素Ⅱ。且氯化钠还能促进主动脉血管紧张素Ⅱ的1型受体表达,加重血管炎症反应和血管重塑过程。
 
  03、激活交感神经系统:高盐摄入可通过外周交感神经、中枢交感神经、肾上腺素能受体、心血管反射和血管反应性等多种途径激活个体的交感神经系统,从而引起血压的改变。
 
  2、高盐摄入损伤血管功能
 
  动物研究表明,高钠的摄入会增加独立于血压之外的血管的结构改变,包括血管平滑肌细胞增生、细胞外基质合成增多和血管顺应性改变等。动物实验发现高盐饮食使大鼠的血管内皮素mRNA表达增加,使得促进内皮细胞生长的丝裂原升高,调节新生内膜增生,从而使血管壁增厚,促进血管重构。其他机制包括高盐饮食通过促进转化生长因子β、血小板源生长因子、内皮素等的表达,促进血管的重塑,导致大动脉僵硬度增加,动脉收缩和顺应性的下降[9]。
 
  人群研究也证实了盐与血管功能密切相关。葡萄牙的一项横断面研究显示高尿钠排泄量与血压水平相关,且为动脉僵硬度的独立危险因素[10]。韩等在未服用降压药的高血压患者中发现尿钠/钾比值不仅与血压水平密切相关,而且与BaPWV密切相关,这种关系是独立于血压作用之外的[11]。Njoroge等对慢性血管不良作用临床试验中的受试者258例的基本资料进行评估,颈动脉内中膜厚度与四分位尿钠水平上升呈正相关趋势(P =0.047)[12]。
 
  低盐摄入是否增加卒中风险
 
  2011年在JAMA杂志刊登了一篇纳入了7项RCT的荟萃分析,认为限盐可使血压下降,但并没有显著地降低全因死亡、心血管事件或卒中等发生率。之后又有两篇观察性研究发现盐摄入量与心血管事件的关系是"J形"曲线。2014年,纳入23项队列研究和2项 RCT随访研究的荟萃分析得到低盐和高盐摄人均增加全因死亡和心血管事件发生风险的结论。新英格兰医学杂志也于同年发表了前瞻性城乡流行病学研究(PURE)子研究的结果,认为钠摄入3~6 g/d(即盐摄入量7.6~15.2 g/d)是最佳的,盐摄入量与心血管事件之间存在U形曲线关系[13]。此后,关于低盐摄入增加心血管疾病风险的争议一直存在。现阶段大多数研究者认为,之所以盐摄入量与心血管事件之间的研究得到不同的结果,与研究人群(不同盐敏感性、心血管风险、年龄、饮食特点、地区、种族、钾摄入量等)、食盐量评估方法(单次24 h尿、点尿、饮食问卷等)、结局事件类型(中间终点和结局事件)等都有关系。如PURE研究,以一个点尿公式评估全世界多个地区患者食盐摄入量,显然不够准确。美国心脏协会(AHA)发表综述[14],从实验室研究、流行病学研究、风险相关性研究、临床试验和营养补充五个方面分析钠摄入与血压和心血管事件之间的关系,支持在一般人群钠摄入<1500 mg/d(相当于氯化钠3.8g/d)以降低事件,促进健康。因此,低盐摄入是否增高心血管事件风险仍有待进一步研究。
 
  高盐摄入高血压的干预对策
 
  在日常工作中,如果条件允许,尽量给患者进行盐摄入量和盐敏感性的评估,从而给予个体化精准治疗。大多数患者可以采用饮食问卷、盐阈片的方法初步评估盐摄入量,门诊患者可以采用点尿公式法半定量评估盐摄入量,住院患者可以采用24 h尿钠法评估盐摄入量。而现阶段,我国大部分地区食盐的摄入量高于目标值,故在大多数高血压患者应在饮食上控制钠的摄入。
 
  当然,盐敏感性高血压有一定的临床特点,可以根据患者高血压的临床特点判断盐敏感性,从而给予恰当的降压药物治疗。
 
 
  盐敏感性高血压的降压药选择

  1、盐敏感性高血压的首选——降低容量药物
 
  盐导致血压增高的机制主要是增加细胞内钠含量,因此以降低容量为主要机制的降压药物理论上在盐敏感性高血压中应首选。在常用一线降压药物中,利尿剂和钙离子拮抗剂以降低容量为主,理论上盐敏感的高血压应首选利尿剂和钙离子拮抗剂,这与临床中这两类降压药物降低收缩压效果最佳。我国高血压防治指南中亦提到老年单纯收缩期高血压、容量增加的高血压首选利尿剂及钙离子拮抗剂。但迄今为止,并没有严格头对头的随机对照临床研究对高盐负荷型高血压患者采用不同种类的降压药物的疗效对比研究。
 
  2、盐敏感性高血压联合用药原则
 
  降压获益的最根本点在于血压达标,对于降低脑卒中的风险,血压达标尤其显得重要。而血压达标最重要的方式是联合用药。联合用药的原则是联合不同降压机制的药物,使得降压疗效协同,减少不良反应。盐敏感性高血压在容量增高的同时,RAAS和交感神经系统激活,利尿剂或钙拮抗剂联合RAAS抑制剂或β受体阻滞剂是盐敏感性高血压的良好组合,也是高血压指南推荐的最佳药物组合(图1)。
 
图1. 高血压指南推荐的盐敏感性高血压常用联合药物
 
  综上所述,高血压人群盐敏感者多,高盐摄入升高血压,增加卒中风险,积极限盐能够获益。限盐目标值仍推荐<5~6 g/d,而现阶段大多数人群摄盐量远远超标。低盐的界值、低钠摄入的风险有待进一步研究。从个体角度,尽可能评估盐摄入量,根据临床特点判断盐敏感性,以利尿剂或钙拮抗剂为基础的联合治疗是盐敏感性高血压患者最佳治疗方案。
 
  ▼参考文献
 
  1. 《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版. 北京:中国医药科技出版社. 2018.12.第一版
 
  2. 史瑾, 孙兆青, 郑黎强等. 北方农村高盐饮食人群高血压病患病率和血压水平调查.山西医药杂志, 2008, 37(3): 195-197.
 
  3. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ. 1988 ;297(6644):319-28.
 
  4. Elliott P, Walker LL, Little MP, et al. Change in salt intake affects blood pressure of chimpanzees - Implications for human populations. Circulation. 2007,116(14):1563-8
 
  5. Strazzullo P, D’Elia L, Kandala NB, et al. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 339, b4567
 
  6. Cook NR, Cutler JA, Obarzan ek E, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease out comes: observational follow-up of the trials of hypertension prevent ion (TOHP) [J]. BMJ, 2007; 334(7599): 885- 888.
 
  7. Feng JH,Sonia PR,Graham AM.Salt reduction in England from 2003 to 2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease mortality.BMJ Open.2014 Apr 14;4(4):e004549.
 
  8. Blaustein MP, Hamlyn JM. Signaling mechanisms that link salt retention to hypertension: endogenous ouabain, the Na+ pump, the Na+/Ca2+ exchanger and TRPC proteins [J]. Biochim Biophys Acta, 2010; 1802(12):1219-1229.
 
  9. Luft FC, Rankun LI, Bloch R, et al. Cardiovascular and humoral responses to extremes of soudium intake in normal white and blackmen [J]. Circulation, 1979;60(3): 697-706.
 
  10. Polonia J, Maldonado J, Ramos R, et al. Estimation of salt intake by urinary sodium excretion in a Portuguese adult population and its relationship to arterial stiffness [J]. Rev Port Cardiol 2006; 25: 801-17.
 
  11. 韩伟中,孙宁玲. 高血压人群中 24h 尿钠钾水平与血压和动脉僵硬度的关系. 中华高血压杂志, 2012; 20(8): 745-750.
 
  12. J.N. Njoroge, S.R. El Khoudary, L.F. Fried, et al. High urinary sodium is associated with increased carotid intimamedia thickness in normotensive overweight and obese adults [J]. Am J Hypertens, 2011; 24(1): 70-76.
 
  13. 孙宁玲.高盐-高血压的科学之声.中华高血压杂志. 2017,25(6):519-521
 
  14. Paul K W, Lawrence J A, Ralph L S, et al. Sodium, blood pressure, and cardiovascular disease further evidence supporting the American Heart Association sodium reduction recommendations.Circulation . 2012, 11;126(24):2880-9.
 
  专家简介
 
  王鸿懿 北京大学人民医院 主任医师。主要从事高血压及相关疾病的临床和基础研究工作。参与多项国家及省部级课题,目前负责十三五课题一项,首都卫生发展科研专项课题一项。
 
  兼任中国医促会高血压专业委员会常委兼秘书长、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、北京高血压防治协会理事、北京医师协会高血压专业专家委员会常委兼秘书长、青年委员会副主任委员、社区工作委员会秘书长。
 
 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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