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外伤后肌部室间隔破裂合并调节束损伤成功封堵1例

张玉顺 马东江 和旭梅 成革胜 西安交通大学医学院第一附属医院 心血管内二科&周围血管科

作者:  张玉顺马东江和旭梅成革胜   日期:2007/4/17 0:00:00

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临床资料 1.1病史 患者男性,35岁,农民,主因“反复心慌、气短6个月”入院。

    临床资料 1.1病史 患者男性,35岁,农民,主因“反复心慌、气短6个月”入院。6个月前因被高速旋转的钢管击中胸部而住当地医院,诊断:“胸部外伤、左侧4、5肋骨骨折、血胸”,治疗1个月后出院。出院后感活动后心悸、气短,偶有咳嗽、咳痰,4个月前在当地医院就诊,查体时发现心脏杂音,超声心动图(TTE)检查发现:肌部室间隔缺损、以“室间隔缺损、心力衰竭”住院。经治疗后症状好转,并行左心室造影,因肌部室间隔缺损过大,未进一步处理室间隔缺损。今为求封堵治疗遂来我院。既往体健,可胜任重体力劳动。入院查体:体温36.5℃、心率84次/分、呼吸濒率20次/分、血压105/70 mm Hg,无发绀,左侧胸部可见两处瘢痕((图1)<);胸左缘第4肋间可见局限突起,双肺呼吸音清,心界向左下扩大,心率84次/分,律齐,心音有力,胸左缘第4~5肋间可闻及4~5/6级收缩期吹风样杂音,向心尖、心底部传导。肝脾不大,双下肢无水肿。 1.2辅助检查 2006年7月31日外院TTE检查:左心房、左心室扩大,左心房前后径48 mm,左心室前后径(S/D)43/60 mm。室间隔近心尖部回声失落,缺口大小10 mm,左心室射入右心室彩色血流长度4.6 cm,面积5.4 cm2 ,容积6.2ml, Vmax:578 cm/s。左心室射血分数53%。2006年8月12日,外院左心室造影:肌部室间隔缺损,右心室出口直径10~13mm((图2 ))。同时复查TTE,肌部室间隔缺损部位靠近心尖,左心室面直径26~28 mm,右心室面调节束缺损(隔缘肉柱),可见两个出口( (图3))。我院TTE检查:多切面观室间隔中远端变薄突入右心室侧,肌部缺损约26 mm,缺损右心室面调节束损伤,右心室面有两处出口,调节束上方出口约14 mm,下方约7 mm((图4) )。心电图(ECG)示:窦性心律,电轴左偏,低电压((图5))。胸片检查示:两肺纹理增重,左心室大。 1.3诊断 外伤性肌部室间隔缺损, 心功能II级

    入院后治疗 入院后经硝酸酯类药物扩张血管,少量利尿剂及极化液等治疗1周后,在局麻下行室间隔缺损封堵术,左心室造影示:缺损大小(右室面/左室面)为11.3mm/21 mm。植入26 mm肌部VSD封堵器( )。术后即刻造影示:封堵器位置固定,形态良好,少量残余分流。TTE检查连续多时点观察20分钟,残余分流渐趋减少且血流速度明显降低,同时封堵器位置固定,形态良好,无移位。听诊心脏杂音消失。术中窦性心律与结性心律交替出现,室率维持在60~70次/分。术后第1天未诉不适,为窦性心律,电轴极度左偏,有室内传导阻滞。第2天感觉心慌、胸闷、气短,心电监护示结性逸搏,给予阿托品静脉滴注1 h后为窦性心律。第3天心电监护示窦性与结性心律交替出现,用异丙肾上腺素将心率维持在80~95次/分。第4天起恢复窦性心律((图7) )。术后第10天复查TTE示:封堵器位置正常,心室水平可见微量分流信号。术后观察11天后出院。术后第1个月及第2个月随访,ECG示窦性心律;胸片检查示:肺纹理减轻,心室减小;TTE检查示:封堵器位置正常,心室水平未见分流信号。

    讨 论 室间隔缺损绝大多数为先天性,少数为后天性。后天性室间隔缺损包括外伤引起的室间隔破裂、急性心肌梗死伴发的室间隔穿孔等,其通常为肌部缺损,常因缺损口较大引起急性血流动力学障碍,其死亡率较高。本病例特点:①既往不清楚有无先天性心脏病,日常生活从未受过限制;②有胸部强大外力击伤史,当时有无心脏杂音不清楚;③外伤后2个月出现胸闷、心慌、气短等症状,在当地医院就诊时发现心脏杂音,诊断为“肌部室间隔缺损”。④室间隔缺损可以通过外科手术修补和介入封堵治疗。由于外科手术修补肌部室间隔缺损时,需要切开心室,术后易出现左心室功能紊乱或左心室室壁瘤,出现低心排、心律失常等。对于肌部室间隔缺损,国内外多主张尽量选择介入法治疗。而此病例缺损巨大,缺损右心室面伤及调节束,有多个出口,病情复杂。可否介入治疗未见国内外有相同病例报道。患者及家属不愿意外科手术,强烈要求介入治疗。 本病例的另一个特点是调节束损伤。调节束位于室间隔的中部,是隔缘束的分支。Anderson认为隔缘束是右心室内突起的肌性结构,是室间隔的最外层结构,是三尖瓣乳头肌的重要附着处。调节束是前乳头肌的附着处,其支配三尖瓣前、后瓣。右束支经调节束达右心室前乳头肌基底部,然后再分成网状遍布于右心室心内膜下。调节束损伤可能发生传导阻滞,特别右束支传导阻滞。该患者术前心电图示窦性心律,电轴左偏,低电压;术中及术后前3天出现窦性心律与结性心律交替出现。术后第4天恢复窦性心律。可能的原因是调节束受损伤时传导束未受损伤,封堵器植入后对传导系统造成局部组织压迫,使束支短暂损伤。

    会诊情况 该患者病情复杂少见,为此,我们在先心病介入治疗沙龙等会议多次对该病例进行讨论,以确定病因和治疗方案。 

    李军(第四军医大学西京医院超声诊断科) 本例患者经胸超声心动图检查特点:肌部室间隔缺损左侧面大小约26 mm,缺损间隔中部至远端(心尖部)变薄突入右心室侧,紧贴调节束,调节束亦受损伤,缺损右心室面至少有两个出口,其上方室间隔缺损出口约14 mm,下方出口约7 mm。这么巨大的肌部室间隔缺损,其过隔血流速度仍高达Vmax:578 cm/s,不能用先天性室间隔缺损来解释,否则早已形成肺动脉高压。因此,病因多考虑外伤性。虽然缺损左侧面较大,但缺损中部至远端(心尖部)仍有变薄的间隔和调节束,右心室出口小,估计可能有一定的支撑力,有可能选择介入封堵,但需要心脏外科作好准备,万一封堵器脱落可即刻外科手术。

    蔡振杰(第四军医大学西京医院心血管外科) 此患者可诊断为外伤后肌部室间隔破裂合并调节束损伤。闭合性胸部损伤亦可造成心室间隔穿破,若发生于受伤瞬间,称为原发性室间隔破裂,一般为单个破口,常位于靠近心尖的肌肉间隔处;若发生于外伤性室间隔缺血和坏死的基础上,则为继发性室间隔破裂,可以有多个破口。室间隔即期破裂主要是由于外伤产生的剪切力和扭力,以及心室内压力骤然升高所致,多呈线形破裂;而延期破裂则由于室间隔肌部挫伤或梗死引起,多在受伤1~2周以后发生,破裂呈不规则。室间隔破裂后病情平稳,可在3个月左右手术,心功能不全和肺动脉高压者,伤后2周内尽早手术。发病早期破裂周边组织出血、水肿严重,且很脆弱,不宜修复。此患者发病已6个月,可以行外科手术修补。外科手术修补是治疗室间隔缺损的常规方法,虽然对于调节束下的大型肌部室间隔缺损,采用三尖瓣和右心室径路,术中及术后可能出现心脏传导阻滞、低心排出量综合征、室间隔缺损修复后再通等并发症;如经左心室径路,整个室间隔肌部暴露良好,但术后易出现左心室功能紊乱或左心室室壁瘤,极易出现低心排、心律失常。外科手术仍非常安全有效。

    朱鲜阳(沈阳军区总医院先心内科) 结合病史、症状、查体及辅助检查,可考虑为闭合性胸部损伤造成的肌部室间隔缺损。可能的损伤机制是外力在舒张晚期或等容收缩期作用于心脏时,瓣膜均关闭,心室完全充盈,由于压缩使增加了的心室张力无法得到迅速缓解,因而引起室间隔撕裂;或者是室间隔开始为严重挫伤,然后发生坏死液化,引起继发性室间隔穿孔。创伤性室间隔缺损和先天性一样,可以立即出现明显的经左心室到右心室的分流;不同之处是,创伤性VSD一旦出现时,右心室因突然接受大量左向右分流,可很快发生肺静脉高压,心排血量下降和右心衰竭;并出现肝大,腿肿和肺瘀血;严重者可很快导致死亡。从左心室造影看,右心室面出口约10 mm,有可能封堵成功;而外科修补手术对患者远期心功能影响大,应首选介入治疗。

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版面编辑:国际循环


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