客观评价药物洗脱支架的安全性

2006年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上，来自瑞士的两位医生报告了针对药物洗脱支架（DES）安全性的两项荟萃分析，给心脏病学界带来了巨大震撼。Camenzind医生报告了8项雷帕霉素洗脱支架（SES）和紫杉醇洗脱支架（PES）与裸金属支架（BMS）对照研究的结果，DES使死亡和Q波心肌梗死的发生率分别增加了38%（SES）和16%（PES），由此得出了药物洗脱支架能够增加患者的病死率的结论。另外一项由Nordmann医生报告的荟萃分析中，在2年、3年、4年的研究结果中，DES同样显示出病死率增高的不利趋势。整个学术界开始对药物洗脱支架产生了很大的质疑。

一年之后我们再来冷静分析所有的临床报道，这个结论明显需要重新评价。在Camenzind的分析中，选择的研究资料具有产生偏倚的潜在可能，它所引用的资料是发表在杂志或学术会议上的资料，并非患者水平的资料。由于没有真正关注每个患者的实际治疗，并且也无明确的终点指标，这样的荟萃分析本身存在缺陷。在Nordmann的研究中，包含很多的非心源性死亡病例，DES总病死率高于BMS主要源于非心源性死亡的增加。将非心源性死亡病例纳入接受PCI药物洗脱支架患者的研究，可能有些不恰当。研究结果显示，在心源性死亡方面，无论是SES还是PES，与BMS相比都不存在统计学显著性差异。

从当前很多临床资料来看，DES的所有重要临床报道中，均未显示其增加了患者心肌梗死的发生或病死率。有一点需要注意的是，在DES置入以后，血管吻合时间要比BMS更长。无论是血管内窥镜检查还是病理解剖学检查，都证实了DES血管愈合的时间比BMS长。BMS血栓形成的问题，一般发生在初期一个月内。DES延迟了血栓形成的时间，但在18个月左右仍然面临可能发生晚期血栓的问题。总体而言，DES的安全性和BMS是一样的。无论是心肌梗死 还是病死率，DES其实是和BMS相对成正比的。两者主要的不同点在于DES的心肌梗死来自于晚期血栓，发生时间比BMS晚。2007年整个学术领域的共识是：药物洗脱支架并未增加任何病死率，但是晚期血栓还是一个存在的问题。虽然发生率不高，但是值得我们去重视。

支架内晚期血栓形成的机制及预防

晚期血栓的形成是一个非常复杂的问题，有多方面的因素可能导致支架内晚期血栓形成。首先是患者方面的因素，一些高危患者包括糖尿病患者和有肾功能衰竭的患者，产生晚期血栓的几率可能会比较高。其次是血管造影方面的因素，血管非常小或者病变很长都可能导致晚期血栓的形成。第三是手术因素，包括支架、器械的因素。DES因为血管吻合过程比BMS缓慢，会引起晚期血栓形成。血管造影和腔内超声随访发现，很多患者都存在晚期血管贴壁不全的问题，支架没有充分扩张是导致晚期血栓形成的一个重要原因。第四，如果患者没有长期使用双重抗血小板药物治疗，也可能产生以上后果。DES晚期血栓形成的机制非常复杂，目前从我们的随访结果来分析，一个月到一年之间的发生率是0.2%，一年之后仍然是0.2%。由于这是随机性的突发事件，在小样本的病例中我们无法取得有效的结论。

尽管确切机制仍不明确，我们还是应该重视晚期血栓形成的问题。应该从病例特点、血管因素、支架技术等方面，争取把晚期血栓形成的几率减到最低。置入支架的患者双重抗血小板治疗是必需的，总结目前的经验，还没有办法得出有效的结论：在哪一时间段内给患者双重抗血小板治疗是最有效的。该药物治疗本身带有一定的风险，患者在服用双重抗血小板药物时出血几率会比单服一种药物高1%，另外经济负担也比较高。目前欧洲和美国的指南都建议服用1年的双重抗血小板药物，但尚无任何切实报道证明服用1年的药物效果会好于服用6个月的药物。其他方法如应用比较安全的生物可降解DES，是否能减少抗血小板药物治疗的时间，目前仍属未知，需要临床试验来证实。当前临床的实际情况是，估计经过1年的双重抗血小板药物治疗后，晚期血栓的发生率会很低，所以接受DES的患者，我们都要求1年的双重抗血小板药物治疗。对于特别高危的患者，包括左主干病变的患者，建议至少2年的双重抗血小板药物治疗。