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“I-share冠心病病例分享”大型学术论坛优秀病例选登:反复发作心绞痛一例

白瑾 北京大学第三医院

作者:  白瑾  杨天伦   日期:2012/6/26 14:00:03

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据卫生部统计,近16年来,我国城市冠心病病死率增加了2.5倍,冠心病防控形势日益严峻。为促进临床医生对冠心病治疗经验的交流及心血管疾病复杂或典型病例的分享,国际循环网目前正与默克雪兰诺公司联合举办“I-Share冠心病病例分享”大型学术论坛活动。欢迎广大网友登录http://merck-cad.icirculation.com对病例进行投票和评论,每月均有丰厚奖品等您拿。

  患者男性,76岁,因“间断胸痛11个月,加重2月”入院。
  现病史:患者于11月前无明显诱因于静息状态下突发胸痛,位于胸骨中下段,呈闷痛,向颈部和右肩部放射,程度较重,伴胸闷、心悸,伴大汗、头晕,症状持续约30分钟后逐渐缓解,就诊于我院急诊,心电图示“急性下壁心肌梗死”,冠脉造影示“LAD近段局限狭窄30%,LCX中段分出OM后狭窄80%,RCA近中段长病变,狭窄40%~50%”,对LCX病变置入支架1枚,术后患者间断发作胸闷。2月前患者于静息状态再发胸痛,位于胸骨中下段,向颈部放射,程度较重,伴胸闷、心悸、出汗,持续10余分钟,含服硝酸甘油5分钟后症状缓解。于我院行LCX支架切割球囊扩张术,同时强化冠心病二级预防药物治疗后症状仍反复发作,为进一步诊治收入我科。患者起病以来神志清,精神可,小便不畅。
  既往史:2型糖尿病病史18年;高脂血症3年;白内障病史2年,否认高血压病、慢性肾脏病史,无烟酒嗜好。
  体格检查:T:36.1℃,P:60次/分,R:18次/分,BP:115/60 mm Hg。神志清,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
  辅助检查:血脂:TC 3.98 mmol/L, TG 1.22 mmol/L, HDL-C 0.88 mmol/L, LDL-C 1.81 mmol/L;FDG 7.1 mmol/L,HbA1c 8.0%,血常规、血糖、肾功能等均正常。
  心电图示:窦性心律,陈旧性下壁心肌梗死。
  超声心动图:心内结构未见异常,左室舒张功能减退, LVEF 62%。
  诊疗经过:患者入院后完善相关检查,给以抗血小板、稳定斑块等治疗。再次复查冠脉造影,结果提示病变未进展,原有支架开放良好。在强化药物治疗下病情平稳,心率、血压等冠心病危险因素控制达标,6分钟步行试验结果可疑阳性。考虑患者存在冠状动脉微循环病变,加用尼可地尔后患者病情平稳,出院。
  讨论:患者有急性下壁心肌梗死病史,冠脉造影为单支病变,已行介入治疗。术后9个月再发胸痛,造影证实为原支架内再狭窄,行切割球囊介入治疗。术后患者仍反复出现胸痛,为较典型缺血性胸痛症状。2次复查造影证实冠脉病变未进展,原有支架开放良好,排除大血管病变导致的缺血性胸痛可能。基于患者6分钟步行试验可疑阳性,及反复发作的胸痛症状,考虑患者合并糖尿病,存在冠脉微循环病变的可能。大量的文献报道,冠脉微血管病变比例逐年上升,尤其是合并糖尿病的冠心病患者,更要注意微血管病变的处理。研究提示,尼可地尔具有独特的双重作用机制,不仅可以扩张大中型冠脉,而且可以扩张微小冠脉,可以有效增加冠脉血流,改善心肌灌注,从而更好应对临床冠脉微血管问题。此外,因患者无高血压病史,加用ACEI及β受体阻滞剂后患者血压、心率不能承受,心悸、头晕症状明显,因此,选用对血压和心率影响小的药物,如尼可地尔。除了有效控制心绞痛症状外,大型临床研究证实尼可地尔可以减少心血管事件,改善长期预后,这一点已被日本心肌梗死二级预防指南做I类推荐。因此,建议在传统冠心病二级预防药物治疗基础上应用“尼可地尔 5 mg Tid”治疗,既用于症状扩张,又可以改善长期预后。目前患者在上述积极、强化的药物治疗下,病情趋于平稳,有待于进一步随访。
  点评:
  杨天伦   中南大学湘雅医院
  该病例2次冠脉造影复查均显示冠脉病变未进展,原有支架开放良好,提示大血管灌注良好,故可排除大中冠脉(>100 μm)病变导致缺血性胸痛可能。基于患者有18年糖尿病病史,且患者6分钟步行试验可疑阳性,故必须考虑存在微小冠脉(心肌间、内膜下,<100μm)病变的可能。微小冠脉是心肌“吐故纳新”微循环的“前闸门”。此处不畅,缺血仍在,心肌灌注取决于冠脉的全程通畅,任何部位的狭窄均可导致心肌缺血、甚至心肌死亡。根据现有基础及临床研究证实,解决微循环病变的“武器”是KATP通道开放剂尼可地尔,该药作用于线粒体,对微血管的扩张作用逐级增强,即血管越细、扩张越明显,这是其治疗微血管心绞痛的机理之一。而硝酸酯对大冠脉扩张明显,但对微血管几乎没有作用。该患者在常规治疗加用尼可地尔后症状明显缓解,病情稳定,也证实了患者存在微循环病变。此病例提示:极高危冠心病患者在大中冠脉血流灌注改善后,仍有反复发作的心绞痛发生时,要常规考虑存在微小冠脉病变的可能,故在冠心病常规治疗的基础上加用尼可地尔,不仅可以缓解临床症状,还可改善远期预后。

版面编辑:赵书芳  责任编辑:郭淑娟


心绞痛尼可地尔

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