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[FISCD2013]非心脏手术围术期心肌梗死一例

作者:  田庄   日期:2013/5/30 11:46:32

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患者,女,67岁,因“左侧乳腺癌切除术后7年,发作性胸痛、胸闷5年,发现右侧乳腺结节3月”入院。2004年6月患者发现左侧乳腺肿块,于北京协和医院行左乳肿块切除,病理回报“浸润性导管癌”。

  田庄  北京协和医院

  病例

  患者,女,67岁,因"左侧乳腺癌切除术后7年,发作性胸痛、胸闷5年,发现右侧乳腺结节3月"入院。2004年6月患者发现左侧乳腺肿块,于北京协和医院行左乳肿块切除,病理回报"浸润性导管癌"。2006年11月患者出现活动后胸痛,2007年5月因症状加重行冠状动脉造影,结果为左前降支(LAD)近段弥漫病变,狭窄最重99%;左回旋支(LCX)远段可见70%局限狭窄;右冠状动脉(RCA)全程斑块,后降支(PDA)近段99%狭窄,后侧支(PLA)可见狭窄。于LAD和PDA分别放置1枚Cypher支架。之后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β受体阻滞剂,血脂和血压控制达标。2011年5月患者再次出现胸痛,复查冠状动脉造影提示LAD近中段和PDA近段瘤样扩张,其内可见支架影,支架内血流通畅,支架处造影剂外溢;LCX和RCA病变较前无明显改变;PLA远端100%闭塞,血流TIMI 0级。冠状动脉血管内超声检查(IVUS)显示:LAD、PDA支架明显贴壁不良,支架与血管壁之间可见不规则低回声和血流回声。给予PLA球囊扩张,继续阿司匹林和氯吡格雷、他汀和β受体阻滞剂治疗。2011年6月患者发现右侧乳腺结节,考虑乳腺癌可能性大,经口服化疗药物治疗后结节继续增大,局部皮肤出现破溃。患者本人强烈要求手术,遂收入外科病房。

  既往史:高血压病35年,最高180/112 mm Hg,服用洛汀新和络活喜后血压控制良好;诊断糖尿病2个月,未治疗。

  家族史:父亲死于急性心肌梗死,母亲死于脑出血。

  入院查体: BP130/80 mm Hg,P 76次/分,心肺查体无异常。

  入院后血、尿常规正常;ALT 18 U/L,TC 6.31 mmol/L,TG 5.71 mmol/L,HDL-C0.91 mmol/L,LDL-C 1.36 mmol/L,Cr56 μmol/L。心内科会诊考虑患者支架贴壁不良,支架未被内皮充分覆盖,围术期出现支架内血栓风险极高,建议围术期保留阿司匹林和氯吡咯雷;如果外科手术需要停用氯吡格雷,则在阿司匹林基础上加用低分子肝素。患者术前停用氯吡格雷,保留阿司匹林100 mg 每日一次,加用低分子肝素钙(4100AXaIU,每12小时一次),7天后行右乳肿瘤切除术。手术当日停用低分子肝素,术后次日上午开始恢复使用。手术过程顺利,术中血压110/60 mm Hg ~145/79 mm Hg。术后第二天上午10点发现患者神志淡漠,血压下降至70/50 mm Hg,HR 100次/分,ECG:II、III、aVF、V1~V6导联ST段抬高0.1~0.3 mV;至16时左右行冠状动脉造影示LAD、PDA支架内血栓形成,远端血流TIMI 0级。予以抽吸血栓及球囊扩张,血流恢复至TIMI Ⅱ级。同时给予气管插管、呼吸机辅助机械通气;多巴胺、去甲肾上腺素,主动脉内球囊反博(IABP)维持血压;静脉肝素、替罗非班,口服(鼻饲)阿司匹林(300 mg负荷+100 mg 每日一次)和氯吡格雷(600 mg负荷+75mg 每日一次)抗血小板治疗。监测心肌酶最高CK 4351 U/L,CKMB 484 μg/L,cTnI 429 μg/L。床旁超声心动图示:左心室前壁、室间隔及左心室下壁无运动,左心室EF30%,未见机械并发症。由于患者左心室收缩功能极差,在最大剂量的血管活性药物及IABP的支持下体循环动脉压力最高仅达80/60 mm Hg,反博压90 ~100 mm Hg,未达到有效灌注,患者肢端冰冷,尿量逐渐减少,乳酸进行性升高;至术后第四日上午,血压开始逐渐下降至30/20 mm Hg,HR逐渐下降至0次/分,家属放弃进一步抢救,患者死亡。

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版面编辑:张国建


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