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先天性左单冠状动脉急性心肌梗死介入治疗1例

作者:  任品芳  王翔  张志诚  沈剑耀   日期:2013/9/10 11:38:10

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患者,男,50 岁,因“胸痛2 小时”入院。2 小时前无明显诱因出现胸痛,持续性绞痛,无放射,有濒死感,伴冷汗,送当地医院就诊,查心电图提示:“窦性心律,前壁异常Q 波,ST-T 改变”,考虑心肌梗死,转来本院。否认有高血压、糖尿病及类似发作史。吸烟20 支/d,10 年;黄酒500 ml/d,已30 年。

  任品芳 王翔 张志诚 沈剑耀  中国医科大学绍兴医院

  病例

  患者,男,50 岁,因“胸痛2 小时”入院。2 小时前无明显诱因出现胸痛,持续性绞痛,无放射,有濒死感,伴冷汗,送当地医院就诊,查心电图提示:“窦性心律,前壁异常Q 波,ST-T 改变”,考虑心肌梗死,转来本院。否认有高血压、糖尿病及类似发作史。吸烟20 支/d,10 年;黄酒500 ml/d,已30 年。否认家族史。血压127/87 mm Hg,脉搏68 次/ 分,平卧,颈静脉未见充盈,两肺未闻及干湿性啰音,心率68 次/ 分,律齐,未及杂音,腹软,双下肢无水肿。急诊肌钙蛋白1.0 ng/ml,肌酸激酶57 U/L。

 

 

  治疗经过

  考虑患者为急性心肌梗死,经口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀,皮下注射达肝素等后,同家属商量后决定行急诊PCI。顺利置入6F 桡动脉鞘,沿鞘送6F IKARI 共管至左冠状动脉(冠脉)口造影显示,左主干未见明显狭窄,左前降支在分出第一对角支后完全闭塞,左回旋支血管粗大,一直向右侧延伸,止于近右冠脉开口部位,供应右侧心肌血流( 图2,4), 右冠脉造影未显影, 用6FJ 型导管非选择性主动脉根部造影提示:右冠脉缺如(图3)。考虑为先天性右冠脉缺如,左单冠脉畸形,前降支完全闭塞。送Runthrough 0.014 导丝顺利通过病变到达远端,抽吸导管抽吸出少量红色血栓,再以2.5 mm×15 mm球囊扩张后,送入4.0mm×23 mm 国产紫杉醇药物洗脱支架以12 atm 扩张,重复造影示原狭窄消失,TIMI 血流Ⅲ级(图5),结束手术。

  讨论

  冠脉畸形包括冠脉起源异常和分布异常,并以起源异常多见,起源异常的造影阳性率为0.5%~1.0%,单冠脉畸形罕见。Yamanaka 等统计126 595 例冠脉造影资料,单冠脉畸形发生率约0.05%。而左单冠脉畸形合并急性心肌梗死急诊介入更少见。国内外报道单支冠脉合并急性心肌梗死患者仅30 余例,其中左单冠脉心肌梗死者仅6 例。

  单冠脉畸形可导致严重的冠脉非动脉粥样硬化性闭塞,与劳累性心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等有直接关系,其相关性与单冠脉畸形分布有关。潜在危险的单冠脉畸形,最典型的是R Ⅱ B 型,即右冠窦起源后,冠脉走行于主动脉与右室圆锥之间,该段血管在心脏收缩时会受到压迫,导致缺血、心肌梗死甚至猝死发生,需外科旁路移植术治疗。另外,缺如冠脉区域的心肌虽由对侧提供分支供血,但有时供血不足,心脏ECT及平板负荷试验可显示心肌缺血的存在,从而诱发劳累性心绞痛发作。

  对于单冠脉畸形同时合并急性心肌梗死的患者,其临床经过及急诊冠脉介入治疗的预后较差,原因主要是梗死相关动脉引起较正常冠脉更大区域的心肌坏死,以及单冠脉不利于侧支循环的建立和开放。Masaru Araki报道了1 例右冠脉起源于回旋支远端的急性心肌梗死病例,经反复除颤,使用t-PA、主动脉球囊内反搏及急诊导管手术后,病情好转。本例患者未出现严重并发症,可能与其梗死相关血管是前降支,而不是供应右冠脉的回旋支相关。类似病例术中操作应注意防止抽吸时血栓移位、夹层、无复流及再灌注心律失常,否则会产生致死性后果。

版面编辑:白靖


心肌梗死PCI冠脉畸形

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