编者按：在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS)上发布了《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》，其中在老年糖尿病患者部分新增了血脂治疗内容，推荐对于健康和复杂/中等程度健康的大多数老年人群推荐使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受，即使对于那些非常复杂/健康状况较差的老年人，也应在评估后权衡使用。新指南的修订反映了他汀在老年患者血脂管理中的重要地位。实际上，无论对于单纯血脂异常、还是合并糖尿病、冠心病等各种老年血脂异常患者，他汀都是调脂治疗的基石药物。但在临床实践中存在老年人群他汀应用严重不足的现象，为此《国际循环》采访了北京大学第一医院刘梅林教授，请其详细分析了老年患者他汀应用的现状、问题及解决对策。

　　老年患者他汀应用严重不足的的主要障碍及对策

 

　　随着我国老龄化进程加速，心脑血管疾病发生率越来越高，如何改善老年人心脑血管疾病的防控工作是个重要问题。他汀的获益主要源自其对动脉粥样硬化进程的预防和延缓作用，但这应基于长期使用。导致老年人未能及时起始或坚持应用他汀的主要因素包括：

 

　　* 对动脉粥样硬化性心血管疾病的危害认识和重视不足，同时对他汀治疗安全性有顾虑，导致相当一部分有明确他汀适应证的老年人没有使用他汀。

 

　　* 有些老年患者在心脑血管疾病急性期能够积极配合应用他汀治疗，但长线治疗不能坚持，这主要基于错误的治疗理念。

 

　　* 对于部分患者而言，经济原因也是阻碍其不能坚持长期应用他汀的重要因素。

 

　　对于依从性差的老年患者，应强调他汀的重要治疗作用，并告知在定期监测情况下应用他汀是非常安全的。如果患者怀疑出现与他汀有关的不良反应，应及时就医检查，而不应擅自停药。他汀的有效性及安全性已被充分的循证医学证据所证实，应提高患者应用他汀的自信心。

 

　　我国老年人血脂水平轻、中度升高，小或中等剂量他汀治疗安全有效

 

　　我国老年人血脂异常患病率虽高，但程度较轻。与欧美国家相比，我国老年人的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平低于西方人群，以轻、中度增高为主。因此，在他汀治疗剂量上不能盲从欧美指南。HPS2-THRIVE研究入选25 673 例ASCVD患者，结果显示，在辛伐他汀40 mg/d剂量下，10 932例中国74%LDL-C降至1.51 mmol/L (58 mg/dl)，欧洲1/3患者降至1.74 mmol/L(67 mg/dl)，中国人群肌病和肝酶升高的发生率是西方人群的10倍。基于我国人群对他汀治疗的敏感性较高，且基线血脂水平较低，老年患者使用他汀类药物应从小或中等剂量开始。对于急性冠脉综合征（ACS）等极高危患者应使用中等剂量他汀类药物，尽快使血脂达标。

 

　　老年人常使用多种药物，应重视药物间的相互作用。应尽量选择使用在肝内或体内不同代谢途径的药物。目前50%以上的药物通过CYP 3A4代谢（如大环内酯类抗生素，吡咯类抗真菌药，贝特类等），同时使用经CYP 3A4代谢的他汀类药物可能增加不良反应、甚至增加横纹肌溶解等严重不良反应的风险。因此，在处方他汀时应详细询问老年病史及用药情况，以尽量减少药物相互作用带来的不利影响。

 

　　选择不经CYP 3A4代谢的他汀类药物可在一定程度上减少药物相互作用带来的风险。例如氟伐他汀主要经通过CYP 2C9代谢，而经此酶代谢的药物不足1/4，更少发生药物间相互作用，不良反应风险更低。

 

　　他汀选择应综合考虑疗效、安全性、经济性

 

　　充分的临床证据及应用经验表明，他汀是一类安全、有效的防治动脉粥样硬化性疾病发生发展的药物。目前我国上市的各种他汀制剂均可有效降低LDL-C。但不同他汀在代谢途径、作用特点方面存在一定差异。以氟伐他汀缓释片80 mg为例，降低LDL-C幅度约在30%~40%，不良反应发生率非常低，尤其是肌肉症状发生率低；从代谢途径来看，氟伐他汀主要经CYP450 2C9代谢途径，药物间相互作用较少。

 

　　总的来说，选择他汀类药物时要综合考虑调脂疗效、安全性和经济性等综合因素。合理选择药物有助于患者耐受并坚持治疗，最终获益。