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超越降压,更优保护:卒中合并高血压治疗欣突破!

作者:  徐安定  董可辉   日期:2021/6/4 11:17:39

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卒中患者控制血压达标可降低卒中发生率35%~45%、死亡率6%~10%。然而,我国卒中患者达标率低,五大类传统单药血压降幅有限。

     编者按:卒中患者控制血压达标可降低卒中发生率35%~45%、死亡率6%~10%。然而,我国卒中患者达标率低,五大类传统单药血压降幅有限。新型降压药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦的出现,为卒中合并高血压患者带来了新的选择。本刊特邀暨南大学附属第一医院徐安定教授和首都医科大学附属北京天坛医院董可辉教授就ARNI为何在此类人群中有应用优势及如何使用进行了介绍。

 
 

    一、ARNI多重优势,为卒中合并高血压治疗带来新选择
 
    01、ARNI独特双重机制,多靶点,降压更全面
 
    董可辉教授: 我国卒中人群高血压发病率高达74%,而达标率仅21%。卒中患者收缩压每降低10 mm Hg,卒中风险下降27%。研究表明,传统五大类降压药单药治疗血压降幅仅约10 mm Hg。因此,亟需降压效果更强的药物来改善血压达标率。ARNI具有独特双重机制,在抑制RAAS系统的同时增强利钠肽系统,具有心脑保护作用。传统降压药的药理作用均较单一,而ARNI具备扩张血管、排钠利尿、抑制RAAS、抑制交感等多重作用,机制更全面,从而实现双通道、多靶点降压。
 
 
 
    02、ARNI降压特点:强效、智能、24小时控压
 
    徐安定教授:高血压对脑血管乃至全身血管及其他靶器官的损害极大,血压达标是第一要务。血压变异性越大(包括24小时动态血压或脉压差太大),对靶器官的损害越大。对于卒中患者,尤其是脑动脉狭窄导致低血流动力学的脑梗死患者,血压不能降得过低,否则也会导致心脑血管事件增加。因此,要根据患者个体情况制定治疗策略,争取平稳降压达标。
 
 
    董可辉教授:从现有研究证据来看,ARNI降压具有如下特点:①强效降压:一项亚洲人群RCT研究显示,在轻中度原发性高血压患者中,与奥美沙坦相比,ARNI治疗进一步降低收缩压,从基线到第8周,200 mg降低20.48 mm Hg,400 mg降低21.67 mm Hg。另有研究表明,与氨氯地平单药治疗相比,ARNI+氨氯地平联合治疗进一步降低24小时平均动态收缩压、舒张压以及脉压分别13.1 mm Hg、7.7 mm Hg和5.3 mm Hg。②智能降压:ARNI降压幅度与基线血压水平相关,高基线血压降压显著,低基线血压保持平稳,且血压变异性小,能够智能降压,避免低血压引起脑灌注不足。③24小时控压:PARAMETER研究结果显示,ARNI治疗12周,显著降低24小时平均肱动脉和主动脉收缩压,优于奥美沙坦,尤其夜间血压降低更明显。
 
 
 
    03、ARNI血管保护:改善血管纤维化、管壁增厚、斑块形成
 
    董可辉教授:降压治疗的目的是为降低心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。高血压可导致血管纤维化、管壁增厚、斑块形成,而这些均与卒中风险显著相关。PARAMETER研究证实,ARNI治疗12周显著降低脉搏波传导速度(PWV),且52周持续有效,进而改善血管纤维化。动物实验表明,小鼠口服ARNI在降低血压的同时,可以显著改善颈动脉内中膜厚度(IMT),显著改善颈动脉纤维化。基础研究发现,ARNI能够改善颈动脉斑块组分,稳定斑块,减少斑块形成。因此,对于卒中合并高血压患者,ARNI在降压的同时可以保护血管和靶器官,减少卒中发生和复发的风险。
 

 

 

 
    二、落地临床:卒中合并高血压,可以这么用ARNI
 
    徐安定教授:ARNI作为心衰治疗药物已应用多年,其高血压适应证即将获批,对于高血压合并心功能不全或心衰患者是非常理想的选择。在联合治疗中,除了不能联合ACEI,因ARNI本身含ARB而不主张再与之联合,跟其他降压药均可联用。ARNI可以联合或直接替代CCB、β受体阻滞剂、利尿剂。相对于利尿剂,ARNI更少引起血钠、血钾改变,而抑制交感兴奋作用与β受体阻滞剂协同,联合CCB则可进一步增强降压效果。
 
    在神内科,除了合并心衰的卒中患者可首选ARNI以外,所有卒中合并高血压患者均可将其作为起始降压药物。对于血压难以控制的高血压患者,神内科通常采用CCB或β受体阻滞剂加利尿剂或RAAS阻滞剂治疗。但是,有些患者即使联用4种药物,血压仍无法达标。ARNI获得高血压适应证以后,对原有联合治疗后血压仍不达标的患者,增加一种新的选择。
 
 
 
    三、卒中合并房颤或心衰,ARNI循证充足,获益显著
 
    徐安定教授:房颤是卒中重要的危险因素,其发生有两个重要因素——左房体积偏大和利钠肽系统。ARNI针对利钠肽系统起作用,能够通过改善该系统减少房颤发生。资料显示,ARNI使用之后能够使左房体积变小,房颤发生减少,进而间接起到预防卒中作用。所以,对于合并心脏结构改变,特别是出现房性心律失常的患者,使用ARNI对预防房颤进而导致卒中发生非常有益。
 
    董可辉教授:卒中会导致心衰发生或使心衰加重,而心衰和房颤互为因果。对于卒中合并心衰或房颤的高血压患者,降压治疗应以ARNI为主。ARNI用于中国心衰患者的真实世界研究显示,治疗1个月,几乎所有患者的心功能均明显改善,40%以上患者心衰症状完全缓解。台湾真实世界研究表明,心衰患者使用ARNI治疗1年,显著改善心室重构,改善心功能。TRANSITION研究26周结果显示,院内早期起始ARNI治疗显著改善NYHA分级,近1/3患者症状完全缓解。而且,多项研究证实,ARNI用于门诊心衰患者可逆转心脏重构,改善临床预后。其中,PARADIGM-HF研究发现,ARNI较依那普利降低心衰住院风险达21%、心脑血管复合终点17%。
 
 
 
    四、结语
 
    卒中人群合并高血压比例大,而现有降压治疗的效果有限。ARNI作为一种新型降压药,具有独特的作用机制,在强效、智能、24小时降压的同时还能带来心脑肾等靶器官保护作用,为卒中合并高血压患者改善血压控制以及远期预后带来显著获益。

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖


卒中高血压

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