李瑞杰   詹小娜   北京市垂杨柳医院心脏中心

冠状动脉造影术应用已近半个世纪，近20多年来，以经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架置入术为主的冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCI）迅速发展，日益成为冠心病治疗最普遍的手段。但冠状动脉造影检查和介入治疗由于其“有创”性，不可避免地会发生各种并发症。由于穿刺动脉血管及围手术期应用抗血小板、抗凝药物，出血是介入治疗中最常见的并发症之一，甚至造成严重不良后果。对于这一并发症的治疗主要根据出血部位及严重程度选择相应的处理措施。

1 穿刺部位的出血并发症

1.1经股动脉穿刺的出血并发症

经股动脉穿刺的出血并发症表现为局部出血或血肿 、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。多由于穿刺不当、穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当、术后过早下床活动等原因所致。预防出血和血肿的关键在于：严格、规范、准确的股动脉穿刺；避免反复、多次穿刺股动脉；严格肝素用量；减少操作时间；正确的压迫止血方法。

   当出血或血肿过大，失血过多时，特别是伴血压不能维持（<90/60mmHg）、贫血貌和血红蛋白或血细胞比容降低时，应给予配血和输血。有时血肿可压迫股神经，使股四头肌无力，需待数周或数月才能恢复。若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，又有动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降快速补液后血压仍不能维持时，才得到怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或血细胞比容降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可以诊断，腹部超声发现腹膜后有积血有确诊价值。治疗应立即给予升压药物，立即在腹股沟韧带上方高位穿刺点处压迫止血，同时扩容和输血，经此处理，大多数出血均能得到控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道。

如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤，收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声可确诊。由于此瘤壁无动脉壁组织，它往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤确诊后就应积极处理，先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部部60分钟，然后加压包扎24-48小时，若搏动和杂音消失，超声显示破口封闭，瘤体与动脉壁隔断，多可完全恢复。应避免压迫静脉引起静脉血栓，避免压力过大、包扎过紧，引起下肢缺血或局部皮肤破溃、坏死。若经压迫处理无效，可试用稀释的凝血酶在超声的引导下自瘤体的顶部缓慢注射，一般15-30分钟可见瘤体口的愈合，但应避免注入股动脉内造成股动脉血栓的严重后果。若仍无效可行假性动脉瘤切除和动脉修补术。

穿刺部位出血也可进入邻近静脉穿刺点，形成动静脉瘘，和假性动脉瘤一样，多在数天内出现，又不断增大和破裂的危险，在穿刺部位可听到连续性杂音，血管超声显示动静脉之间有相互交通的通道。对于损伤较小的动静脉瘘，可在血管超声指导下试行压迫，但效果不确定，对损伤较大的动静脉瘘，压迫方法不能奏效者，可行外科手术治疗。动静脉瘘预防的关键在于准确的股动脉穿刺。

1.2经桡动脉穿刺的出血并发症

（1）局部出血  经桡动脉介入治疗最主要的优点是局部出血并发症较股动脉途径明显降低。但术后压迫止血不牢、止血器应用不当或围术期应用大量抗凝药物时可导致局部出血、皮下淤血，严重时出现局部血肿。由于桡动脉穿刺点远端有来自掌弓侧支循环的逆供血流，因此桡动脉止血时不仅要对穿刺点近端，还应对穿刺点远端进行压迫止血。压迫止血不当产生的出血一般量少，发现后可调整压迫位置，适当延长压迫时间，通常愈后良好。

   (2)前臂血肿 前臂血肿常发生于距离桡动脉穿刺点以远的近心端，最常见的原因是在前送导丝时，导丝误入桡动脉的小分支血管引发穿孔而致。起源于桡动脉环的小的桡侧返动脉撕脱是前臂血肿的另一重要原因。在有桡动脉环的患者中亲水涂层导丝常容易进入这种小的残余动脉，如果强行送入指引导管则可导致血管撕脱，进而导致前臂出血、血肿。在使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的患者中前臂血肿的发生率相对较高，另外术者的操作不当也是引发前臂血肿的重要因素，特别是在存在阻力的情况下强行送入导丝非常容易导致前臂血肿的出现。当前送导丝或导管遇到阻力时，应进行桡动脉造影，可防止这种并发症。前臂血肿的识别至关重要，因为必须在出血部位进行压迫止血。可应用弹力绷带压迫前臂，也可应用血压计袖带进行压迫。后者为将袖带充气至收缩压水平，1-2小时后逐渐放气，直至出血停止。

   (3)骨筋膜腔综合征 骨筋膜腔综合征是经桡动脉介入治疗中最为严重但很少见的并发症之一，当前臂血肿快速进展引起骨筋膜腔内，压力增高至一定程度时，常会导致桡、尺动脉受压，进而引发手部的缺血甚至坏死。骨筋膜腔综合征虽然较为罕见，但预后凶险，因此一旦发现临床征象，应尽快请外科会诊，进行紧急的筋膜切开术和血肿清除术，以免病情进一步恶化。

2 介入术中冠状动脉血管破裂所致的出血

（1）冠状动脉穿孔和破裂：介入治疗出现冠状动脉穿孔破裂危险因素有：女性、高龄；病变扭曲、成角、钙化、CTO病变；血管直径与球囊或支架直径比值大于1：1.1，高压扩张，导引钢丝送入极远；使用硬导丝、亲水涂层导丝、切割球囊、斑块切除设备、血管内超声。

冠状动脉穿孔，在造影时不能发现造影剂外渗，但出现亚急性心包积血或心脏压塞心包压塞，尤其充分抗血小板抗凝治疗的情况下会发生。Ellis把冠状动脉破裂分为如下四种情况：I型：腔外火山口样破损而无造影剂外渗；II型：心脏表面或心肌染色而无造影剂喷射样外渗；III型：造影剂通过明显的≥1mm破裂口外渗；IV型：漏入腔室，破裂进入解剖腔，如冠状窦。

处理：I型：仔细观察15-30min；如没有扩大或减少，停止进一步的干预；静脉鱼精蛋白1mg对抗100u肝素使ACT＜150秒。II型：换灌注球囊导管低压扩张封闭穿刺口，急诊心脏超声，鱼精蛋白逆转肝素抗凝治疗；如使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗应该输注血小板逆转血小板抑制作用，但使用替罗非班时紧急输注血小板无效，因其半衰期较长。有心脏压塞应行心包穿刺引流，同时使用PTFE带膜支架植入破裂口，若无效心脏急诊外科处理。III型：球囊扩张5-10 min同时准备带膜支架或灌注球囊，必须完全封闭破裂口，立即心包穿刺引流，同时立即强化治疗：扩容、血管活性药物、与II型相同的逆转抗凝治疗。IV型：漏入腔室，无须特殊处理。

（2）心脏压塞：冠状动脉介入治疗所致的心脏压塞均为器械损伤引起。一般球囊或支架损伤的后果多比较凶险，需要紧急心包穿刺引流，带膜支架的植入，甚至紧急外科手术。

心包压塞的处理原则：抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。

3 PCI围术期应用抗血栓药物引起的出血：

  （1）PCI术后引起的消化道出血：由于应激反应及药物刺激，围术期出血最常见的为消化道出血。治疗措施依据生命体征及手术具体情况、出血量多少决定。如果必须停用抗血栓药物，更倾向于先停用抗凝药物。如果置入支架，应先停用阿司匹林。根据患者血栓风险，选择是否使用其他抗血栓药物代替。急性期一般处理：监测血压、心率、出血量、出入量；维持静脉通道，快速补充血容量，维持中心静脉压（输液，706代血浆，输血）；保持呼吸道通畅；禁食，下胃管，抽吸，冰盐水洗胃；诊断性胃镜，内镜治疗；抑酸（PPI）；正肾盐水洗胃，凝血酶。

（2）PCI术后肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）：是由于肝素与血小板4因子（PF4）结合的抗原，导致自身免疫反应。多在应用肝素5-10天后发生，发生率3-5%。HIT临床分型：I型：早期血小板轻度下降，不停用肝素也可在3天内恢复；非免疫性反应，无明显临床异常。主要出现于高剂量肝素静脉滴注。II型：使用肝素后4-10天发病，血小板计数明显下降（>50%），通常血小板计数在50-80×109/L，不受给药剂量及途径的影响， HIT II型的发病与免疫反应有关，肝素依赖性IgG抗体与Fc受体结合可以导致血小板颗粒释放，生成血栓烷素，引起强烈的血小板聚集，导致血小板减少和血栓形成。严重的血小板减少可以合并多脏器及皮肤粘膜出血，对于严重出血患者，除停用肝素外，可以使用糖皮质激素抑制免疫反应进行治疗。对于没有活动性出血的HIT II型患者，不推荐预防性输注血小板，对于重度血小板减少和出血表现较显著的患者，应当输注浓缩血小板。由于免疫反应的原因，可能使输入的血小板遭到破坏，以致效果不理想。

（3）抗血栓药物过量致大出血：依据所使用的药物选用特异性中和剂，如肝素可用鱼精蛋白，华法林可用维生素K，其他药可用止血药如重组VII因子。