左主干由于其解剖学上的重要性，在冠脉病变中占有重要地位。有关无保护左主干病变的治疗一直是心脏病学领域争论的焦点。而CABG一直是无保护左主干病变的主要治疗策略。随着介入心脏病学的进展，支架尤其是药物洗脱支架的出现，无保护左主干的治疗策略出现了新的改变。早在1998年Park等人就在JACC上发表了支架在治疗无保护左主干中病变中的可行性。国内以安贞医院为介入先驱，也很早就开始介入在治疗无保护左主干病变中的引用。并在2000年对无保护左主干病变的选择性支架术进行了总结。经过这么多年，介入心脏病学已经发展成一门非常成熟的学科，有关无保护左主干病变—介入还是搭桥的争论依然是争论的焦点。

    TCT2008心血管年会就这个主题，邀请Asan Medical Center的PARK教授作为介入心脏病学的代表，John Radcliffe Hospital的资深心脏外科医生Taggart教授作为心脏外科学的代表，展开讨论。

1．对于无保护左主干冠状动脉疾病，哪种治疗更加合适—介入还是搭桥？

    Park教授：无保护左主干（unprotected left main coronary artery，LMCA）病变选择PCI还是CABG需要综合考虑多种临床和解剖特点。在真实的临床实践中，合适的病例选择对于正确治疗无保护左主干病变并且获得很好的长期临床效果非常重要。对于那些解剖复杂，并且合并多支弥漫病变的左主干病变，CABG相对PCI更加适合，能够避免PCI术中以及将来的血栓事件，并且更容易达到完全血运重建。

    但是对于那些不是很严重的左主干病变，比如单纯的左主干病变（伴或不伴有单支或双支血管病变），PCI更加适合。PCI能够降低手术风险，比如和大手术相关卒中和住院不良事件。根据文献，左主干病变大约有50%～90%合并远端/多支病变。这种概率根据地区、种族以及临床实践的不同而不同。

    对于既适合PCI又适合CABG的患者，药物洗脱支架是一个替代CABG的不错方案，在某些病例可能是更好的选择。

    Taggart教授：对于大多数患者而言，有两个理由选择外科手术。第一个理由是大概有90%的左主干病变是远端或者分叉病变，使用支架有很高的再狭窄危险。第二个理由是高达90%的这种患者同时合并多支冠脉病变。对于这种患者，即使没有左主干病变，外科手术也能获得更好的生存率。因此，对于大部分患者，最佳的治疗方案是外科手术，除非患者有其他的合并症，使外科手术伴有很高的风险，或者经过适当的讨论，患者拒绝外科手术。

2．我们目前是否有足够的证据证实PCI在无保护左主干病变中的安全性和有效性？

    Park教授：目前为止，有很多数据支持支架治疗无保护左主干病变的可行性、有效性和安全性。比如最近发表在《新英格兰医学杂志》上的MAIN-COMPARE注册研究，结果显示支架治疗左主干疾病的长期结果是可以接受的。

    而且DELFT 注册研究最近也报道了使用DES治疗LMCA，长达3年有效结果。此外，最近来自SYNTAX 临床研究的亚组分析也支持PCI治疗无保护左主干病变的安全性和有效性。我们期待5年和10年数据的来临。

    Taggart教授:目前没有足够的证据。目前为止，所有PCI随访资料的随访时间都过短。很多研究只有1年的随访，而且我们也从这些早期的研究中了解，左主干支架术随着时间延长，有累计的效应。因此这些短期的随访治疗无法和外科手术长达10年的数据相比。

3．病例的选择：哪些特点能够影响PCI和外科手术的治疗选择？

    Park教授：LMCA之外的病变程度（多支病变），末梢血管情况，LMCA病变的特点（严重钙化，LM远端受累），以及临床特征（年龄、射血分数、其他合并症）都对病例选择有重要作用。患者/医师的偏爱也是一个重要因素。PCI的绝对适应症是拒绝外科手术。相对适应症包括：LM解剖适合支架，LV功能良好；病变局限在LM开口或干段；孤立的左主干病变；挽救性介入（比如造影或PCI时左主干夹层）；左主干病变导致AMI，急需急症血运重建；左主干病变导致心源性休克，需急症血运重建；年龄>80岁；严重的合并症（比如严重的肺部疾病，一般情况差等）；预期寿命1年；CABG史；冠脉解剖不适合CABG（比如远端血管条件差）。

    Taggart教授: 这和第一个问题相似，大多数左主干病变是远端或者分叉病变，使用支架有很高的再狭窄风险，因此外科手术更好。而且高达90%的这种患者同时合并多支冠脉病变，外科手术对于这种患者有更好的生存优势。因此大部分患者的最佳治疗方案是外科手术，除非患者不适合手术，比如因为其他原因，使外科手术伴有很高的风险，或者患者拒绝外科手术。

4．5年内，无保护左主干的主要治疗方案将是PCI还是外科手术？

    Park教授:在SYNTAX研究中，左主干的亚组分析显示，PCI的1年结果与传统CABG相似，甚至有优于CABG的趋势。尤其是对于简单LM病变（孤立的左主干病变和LM加单支病变），PCI和CABG相比MACCE事件率有更低的趋势。

    但是由于亚组分析只能给出一种探索性的假设，因此还需要目标更明确的只针对LM病变的随机对照临床研究来比较PCI和CABG在无保护左主干中的疗效。如果这些研究显示PCI和CABG等效，那么支架术将会更加适合无保护左主干病变。但是，再血管化的治疗策略，仍然需要仔细考虑临床和病变特点后，才能作出决定。

    尽管CABG的获益广为人知，但是外科手术的结果导致很大一部分心肌仅通过静脉桥血管供血，而静脉桥血管的寿命是有限的。但是成功的LMCA支架术能够提供长期的通畅率，以及整个冠脉血管床的再血管化。

    Taggart教授:正如已经说过的原因，我认为是外科手术。还有其他的因素支持这点。比如健康经济学的考虑，有一些研究显示，对于多支病变，支架术并不是一个划算的选择。因为大多数左主干患者是多支病变患者，这又是另外一个支持外科手术的原因。

    可能有10%左右的左主干病变应该选择PCI，这些患者只是左主干开口或干段病变。但是即使是这些患者，你也无法知道究竟应该造影随访多久以确认没有再狭窄。

    另外一个外科手术优于支架术的原因在于，支架直接处理罪犯病变，而桥血管绕过病变，搭于冠脉中段。这意味着搭桥手术不仅能够有效对付罪犯病变，而且对于预防患者的新发病变有一定作用。如果一个植入支架的患者在支架之外又出现了新病变，仍然有很高的危险。而对于搭桥，如果出现了近端病变，不会有任何影响。这也是为什么外科手术的生存率总是优于支架术。所有的资料都显示了这点。

评述：对于无保护左主干病变治疗策略的争论是介入还是搭桥，已经持续将近10年，至今没有明确的结论。外科搭桥作为无保护左主干病变治疗的经典方案，其疗效不容质疑。然而在医学的发展过程中，从有创到微创，从微创到无创是必然的趋势。近10年来由于介入心脏病学者的努力，PCI在无保护左主干病变取得了很多进展。仅在TCT2008年会上就有多次有关PCI和CABG在LM病变中比较的报道。然而这些研究如同我们10年来所作出努力一样，仅为PCI在无保护左主干病变中应用这个领域增添了一点新的证据，还没有哪个研究能给出划时代的确定证据。从TCT2008会议的这场争论中，我们可以看出作为外科的代表Taggart教授认为外科仍然是无保护左主干病变治疗的主流，论据是大部分无保护左主干病变都合并分叉或多支病变，对于这些病变外科手术具有生存优势。而作为内科介入代表的Park教授则认为，对于有选择的无保护LM病变，PCI与CABG疗效相似，而由于其微创性能够降低外科手术风险，因此优于外科手术。作为内外科的代表，两位教授的论点其实并没有明显的冲突，其实是一个问题的两个方面。介入还是搭桥，在未来几年依然会是心脏病学争论的焦点之一。而作为介入心脏病学者，我们认为介入治疗取代外科手术是必然的趋势。