心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年存活率低。随着高血压、糖尿病、冠心病发病率的增高，心衰的发病率还将继续增长。心衰的治疗已经不再满足于以往以改善症状为目的的强心、利尿、扩血管方案，而是将治疗目标提高为改善预后，即治疗目的已从改善血液动力学，转变为阻断神经内分泌过度激活、改善心脏重塑、提高生活质量，以及延长寿命。

ACEI循证历程
    20世纪80年代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的问世，开创了药物治疗能够降低慢性心衰患者死亡率的新纪元，多达数十项临床试验的强大证据奠定了ACEI在慢性心力衰竭治疗中的“基石”地位，包括经典的慢性心衰临床试验如CONSENSUS I， SOLVD和V-HeFT II， 以及心梗后心衰临床试验如AIRE， SAVE和TRACE。

    CONSENSUS(the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study)试验是最早对ACEI改善心衰患者预后进行研究的临床试验，253例心功能NYHA分级Ⅳ级的严重心衰患者，平均随访6个月，与安慰剂比，依那普利使总死亡率下降40%(P＝0.002)。SOLVD(Studies of Left Ventricular Dysfunction)试验中2569例轻、中度心衰患者(大多数为心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级)，平均随访41个月，与安慰剂比，依那普利使总死亡率下降16%(P＝0.0036)。AIRE(The Acute Infarction Ramipril Efficacy Study)试验入选2006例心梗后心衰患者，平均随访15个月，与安慰剂比，雷米普利使总死亡率下降27%（P＝0.002）。Garg等汇总分析32项随机临床试验，共7105例患者，其中3870例接受各种ACEI治疗，3235例接受安慰剂治疗。结果显示，ACEI组总死亡率降低23%（P＜0.001），死亡或心力衰竭恶化住院的合计发生率降低35%（P＜0.001）。

    无症状的左心室收缩功能异常患者同样获益于ACEI治疗。SOLVD试验中观察4228例左心室射血分数≤35%的无症状左心室功能异常患者，平均随访37个月；与安慰剂组相比，依那普利治疗使死亡和发生心衰的危险降低29%(P<0.01)。SAVE(the Survival and Ventricular Enlargement Trial)入选2231例急性心肌梗死后的无症状左心室功能异常患者，平均随访42个月，卡托普利治疗组较安慰剂组总死亡率降低19%(P＝0.019)，再发心肌梗死减少25%(P＝0.015)。

    根据现有指南，所有左心室收缩功能异常的患者(不论有无心衰的临床表现)，除非有禁忌证或者不能耐受，都必须长期使用ACEI。

ARB的问世及与ACEI的比拼
    20世纪90年代，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)问世，有人提出：①ARB在受体水平上发挥作用，可更完全地阻断血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）的作用，因此疗效可能优于ACEI；②ARB不影响缓激肽系统，故没有ACEI所致的相关不良反应，安全性应优于ACEI。为了证实上述观点，研究者设计了几项ARB与ACEI直接比较的临床研究，从此揭开ARB与ACEI的瑜亮之争。
ELITE(Evaluation of Losartan in the Elderly Study)试验，首次直接比较ACEI和ARB的疗效和安全性。研究纳入722例老年心衰患者(NYHA分级II-IV级，LVEF ≤ 40%)，随机将其分入卡托普利组和氯沙坦组，共治疗48周。结果显示，虽然两组血清肌酐持续升高发生率均为10.5%(P=0.65)，但总死亡率氯沙坦组比卡托普利组下降46% (p = 0.035)，且氯沙坦较卡托普利具有更好的耐受性。这一结果对ARB来说无疑是振奋人心的，因此研究者再设计了ELITE II试验，扩大样本，延长观察时间，试图进一步证实氯沙坦较卡托普利具有更好的耐受性并能提高生存率。研究将样本量扩大至3152例，平均治疗555天。然而，结果显示：氯沙坦组和卡托普利组的平均年总死亡率分别为11.7%和10.4% (P=0.16)；心脏猝死或心肺复苏发生率分别为9.0%和7.3% (P=0.08)。这一结果让ACEI的地位重新被确认。

    OPTIMAAL(Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan)试验，旨在证实ARB相比ACEI可更显著地降低心肌梗死后心力衰竭患者的死亡率。研究纳入5477例患者，将其随机分入氯沙坦组或卡托普利组，平均随访2.7年。然而，结果仍有违初衷：氯沙坦组总死亡率相对增加13% (P=0.069)。

    VALIANT(The Valsartan in Acute Myocardial Infarction)试验，旨在证实缬沙坦单用或与卡托普利联用，都能比单用卡托普利更大幅度地降低死亡率。研究纳入14703例伴左室功能异常(LVEF<40%)或心力衰竭的急性心肌梗死后患者，随机分入缬沙坦、卡托普利和缬沙坦+卡托普利组，平均治疗24.7个月。结果显示，缬沙坦组和卡托普利组患者的总死亡率分别为19.9%和19.5%(P=0.98)。联合缬沙坦和卡托普利治疗不但不能提高生存率，反而增加不良事件的发生率。

    尽管ARB问世之初大有取代ACEI的雄心，然而大型临床试验的结果却夯实了ACEI在心力衰竭治疗中的基石地位。

ACEI何以战胜ARB
ACEI的出色表现引发了研究者的思考，为什么从病理生理角度对ARB优越性的预测失败了呢？可能存在以下原因：①ACEI同时作用于肾素-血管紧张素系统（RAS）和激肽释放酶-激肽系统（KKS），发挥双系统保护作用。减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平，从而发挥其协同扩张血管，增加 NO 水平，降低血压，保护靶器官的作用。②ARB可能因拮抗ATⅡ与AT1受体的结合和打断肾素释放的负反馈，使得循环中的ATⅡ水平过度升高，增加的ATⅡ与AT2受体过度结合，可能产生不利于心肌重构的影响。

    根据现有指南，心衰患者如无禁忌证，均须给予ACEI，对于那些使用ACEI后发生严重咳嗽而不能耐受的患者，ARB是合理的替代药物。