此文章转载于中国医学论坛报 2012年4月12日 第38卷14期总第1299期C12版
　　第61届美国心脏病学会（ACC）年会上，几项关于调脂策略的讨论都体现了调脂治疗对于心血管疾病防控的重要性，另外，血脂控制的时机及靶值也是大家讨论的热点，也有数项研究对各种调脂药物的有效性和安全性进行比较。在这些报告及研究结果中，都体现了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在血脂领域受到的高度关注。本文结合血脂领域的既有观念和最新进展，对相关报告和研究进行梳理，希望对广大读者有所裨益。
　　我国血脂异常治疗现状堪忧，仍需强效降脂策略
　　目前，我国血脂异常患者已达1.6亿，为了解我国门诊患者血脂异常治疗情况，在中华医学会心血管病学分会的大力支持下，由北京大学人民医院胡大一教授发起，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授牵头，在我国19个城市84个医学中心进行了迄今规模最大的一项血脂横断面调查——中国高脂血症现状调研（Reality-China Survey）调查。在刚刚结束的2012年ACC年会上报告的该调查结果显示，目前中国血脂异常治疗现状仍然令人担忧。
　　该调查收集了12244例心内科门诊患者的数据，结果显示，在心内科门诊患者中，血脂异常是存在比例最高（86%）的心血管危险因素，其次为高血压（67%）、冠心病（37%）、糖尿病（17%）、有症状的外周动脉粥样硬化（12%）和慢性肾脏疾病（3%）。
　　研究结果同时显示，男性与女性血脂异常的类型存在明显差异，女性高胆固醇血症患病率较高，而男性高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和混合性血脂异常患病率较高。虽然超过80%的患者合并血脂异常，但仅有不足40%的患者既往接受了调脂药物治疗。在所有既往应用降脂药物的患者中，他汀的使用率最高（93.1%），其中阿托伐他汀、辛伐他汀和瑞舒伐他汀使用率较高。
　　根据 美国国家胆固醇教育项目（NCEP） ATP Ⅲ对患者进行危险分层，并根据患者的危险因素确定个体化的LDL-C达标值后，整体的LDL-C总达标率仅为32.8%，高危组患者的达标率仅为20%。并且LDL-C达标率受多种因素影响。男性达标率高于女性（36.7%对28.4%，P<0.0001）。同时，不同年龄组的患者血脂达标率也存在显著差异，其中年龄在40~60岁患者的达标率最低。研究还发现患者的体质指数（BMI）与达标率密切相关，肥胖患者血脂达标率明显低于正常体重患者。在所有既往应用降脂药物的患者中，服用瑞舒伐他汀者LDL-C达标率最高。多因素分析显示，女性、BMI高、冠心病、高血脂、吸烟以及早发冠心病家族史是血脂达标率低的独立预测因素。
　　从这项全国性调查中可以看出，目前中国血脂异常患者的治疗情况仍不理想，有相当大的一部分患者未能达到指南推荐的目标值，并且肥胖患者、危险分层较高的患者和女性患者的治疗效果与其他患者相比存在明显差距。由此表明，尚需要更加强化的治疗策略和更加有效的治疗药物来缩小现存的差距，改善我国血脂异常治疗现状。
　　他汀治疗获益，降低LDL-C是硬道理
　　中南大学附属湘雅二医院 赵水平
　　至今，已有大量临床研究支持LDL-C水平降低在减少心血管疾病风险中的重要性，各种血脂治疗指南也将LDL-C达标作为重要的降脂治疗目标。他汀作为目前临床上应用广泛的降脂药物，在冠心病一、二级预防中起着重要作用。在降脂、抗炎、抗氧化、稳定斑块等多效性作用中，降低LDL-C是他汀最重要的作用，也是他汀类药物获益的最确切机制。
　　一系列大规模临床研究相继证明，他汀治疗显著降低LDL-C水平，并降低心血管事件发生率和死亡率，且他汀降低LDL-C带来的获益在长达11年的随访中持续存在。由胆固醇治疗协作组进行的荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L，总死亡率、冠心病事件、心脏事件发生率分别降低19%、23%、21%。更重要的是，他汀治疗的临床益处与LDL-C的绝对降低值呈线性相关。此外，CPLASS研究显示，动脉粥样硬化斑块的稳定性依赖于LDL-C水平降低的百分比。部分他汀研究显示，LDL-C水平降低可延缓斑块进展，而ASTEROID研究首次证实他汀治疗还可以逆转斑块：瑞舒伐他汀40 mg治疗24周使LDL-C降至70 mg/dl，冠心病患者斑块缩小15%。
　　可见，他汀治疗所带来的益处，无论是斑块的稳定和逆转，还是心血管事件的减少，都缘于LDL-C水平的降低。他汀治疗获益，降低LDL-C是根本所在。
　　VOYAGER研究再添新证，瑞舒伐他汀强效降脂效果优于阿托伐他汀、辛伐他汀
　　ACC 2012年会上，VOYAGER研究最新后续分析再次证实瑞舒伐他汀降脂疗效优于其他他汀。
　　通过对VOYAGER研究中25075例患者进行分析，研究者试图探讨：接受瑞舒伐他汀10~40 mg、阿托伐他汀10~80 mg或辛伐他汀10~80 mg的高危患者中，达欧洲动脉粥样硬化学会/欧洲心脏病学会制定的LDL-C新目标值（LDL-C<70 mg/dl或LDL-C水平降低>50%）的患者比例。结果显示，随着他汀剂量增加，LDL-C达标的患者比例也逐渐增高（图）。接受瑞舒伐他汀治疗的患者LDL-C达标的比例显著高于接受同等剂量或加倍剂量阿托伐他汀或辛伐他汀的患者。该研究结果同时提示，瑞舒伐他汀20 mg组的降LDL-C达标率与阿托伐他汀80 mg组相当。

　　2011年欧洲血脂管理新指南已发布，今年也即将发布ATP Ⅳ，在这些指南以及更多循证证据的指引下，调脂治疗进入了一个全新时代。在血脂研究领域中，以新的标准和思想来审视现有的研究不失为在新时代背景下快速便捷找到最适治疗方案的捷径之一，相信这也是VOYAGER研究小组进行本次后续分析的用意所在。
　　SATURN研究证实，强效降脂逆转斑块进展，瑞舒伐他汀优于阿托伐他汀
　　之前发布的SATURN研究结果显示，最大剂量的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀均可逆转冠脉粥样硬化进展，本届ACC年会上公布的SATURN研究及其亚组分析进一步显示，瑞舒伐他汀在逆转斑块进展和降低LDL-C方面更胜一筹。
　　SATURN研究在1039例冠心病患者中评估了阿托伐他汀80 mg或瑞舒伐他汀40 mg治疗24个月后血脂水平和斑块中脂蛋白的变化。结果显示，与阿托伐他汀治疗相比，瑞舒伐他汀治疗者的血脂变化值包括LDL-C（P<0.0001）、非HDL-C（P<0.0001）、载脂蛋白（Apo）B （P<0.028）下降更显著，而HDL-C （P=0.01）和ApoA-1（P<0.0001）水平升高更明显。瑞舒伐他汀治疗所产生的这种脂蛋白谱模式的变化使其对总粥样斑块体积（TAV）逆转的作用更大 （-6.4 mm3对 -4.4 mm3，P=0.01）。进一步分析显示， TAV逆转程度与LDL-C的相关性最大（表），其中，LDL-C与TAV变化相关系数r=0.11（P=0.0007）；非HDL-C，r=0.1（P=0.002）；Apo B，r=0.09（P=0.004）。

　　由此可见，在各自最大的剂量下，瑞舒伐他汀逆转斑块进展的作用更强，而进一步分析显示，这种更强逆转斑块的作用与其对LDL-C水平的更显著降低直接相关。就像研究者所说，“与具有保护性的血脂成分相比，致动脉粥样硬化性的血脂成分（LDL-C）与斑块体积变化更密切。这一发现让我们了解了瑞舒伐他汀组实现更佳斑块逆转的原因”。
　　LDL-C水平降低在他汀调脂获益中的重要作用已得到多项研究的证实，然而，我国目前LDL-C水平达标情况不容乐观，调脂策略亟待优化。本次ACC年会上公布的几项研究结果进一步证实了LDL-C水平降低与他汀治疗改善动脉粥样硬化斑块状况的直接相关性。而这些研究中对各种调脂药物在LDL-C指标改善以及斑块逆转方面的比较，对我国临床工作者在临床实践中药物的选择具有借鉴和参考意义。
　　另外，虽然本次ACC没能公布ATP Ⅳ的进一步消息，但我们仍然从各方专家的学术汇报内容中看到了血脂治疗领域的不断前行。除了上述的一些新发现新认知，更多的血脂管理边界也正在被开拓：比如对胆固醇的早期干预，比如JUPITER研究事后分析中对药物干预后LDL-C极低患者的安全性探讨，不胜枚举，循证证据带领我们在调脂治疗的道路上不断探索和前行……