正方：ASD介入治疗封堵器脱落可以避免
　　张玉顺  西安交通大学医学院第一附属医院
　　许多医生认为开展ASD介入治疗，封堵器脱落不可避免，甚至出现 “本不该脱落”的封堵器发生脱落现象。但是，如果做到“心中有数”，封堵器脱落有可能避免或减少。
　　如何避免“完美”的封堵器脱落
　　对于边缘完好、缺损不大、一般认为不会发生封堵器脱落的患者中发生的封堵器脱落，称为“完美”的封堵器脱落。脱落的封堵器易被抓出体外，通过重新放置或更换封堵器能迅速完成封堵，一般不会发生并发症，故有完美的结果。对于此类ASD，一般不会发生封堵器脱落，分析国内报道脱落病例，其发生脱落的原因包括：①认识不足：左盘伞在大血管短轴已跨过主动脉侧缘，完全处于右心房，但超声医生和术者缺少经验，往往误认为位置正确而释放封堵器。故术者应不仅要观察超声结果，亦要结合X线透视。此时，在后前位透视，可发现封堵器不呈同心圆形可供鉴别。②软缘估计不足+钢缆释放困难：对缺损软缘估计不足，封堵器选择可能合适，但如遇钢缆释放困难，拉动封堵器变形或间隔扭曲，封堵器有可能脱落。对于这部分患者，切记不要将钢缆固定过紧。③封堵器脱至左心房：对于较小封堵器，左盘较腰部增大比例少，如选择不当，有可能脱入左心房。因此，作牵拉试验时，不仅拉向右心房，更要推向左心房，才可避免。
　　如何避免边缘不足房间隔缺损的“盲目”脱落
　　通常ASD周围有足够的边缘(>5 mm)是进行介人治疗的必备条件，但由于Amplatzer封堵器的圆形设计，即使ASD存在一个或多个小于5 mm的边缘，只要封堵器其他部位夹持牢固后亦有可能固定封堵器。ASD前缘缺乏或边缘不足最为常见，一般认为此种ASD如果其后侧边缘足够，也完全可以进行封堵治疗。房间隔缺损前缘不足若同时伴有后边缘和（或）下腔静脉缘径不足能否封堵治疗争议颇大，可以有条件选择性封堵治疗，其条件为后缘、下腔静脉缘径和后上径缘可有边缘不足但不能出现任何一个边无边缘。这需要超声和介入医生有足够的经验，才可确定是否可以封堵。常见医生缺少经验，特别对下腔静脉边缘估计不准确，甚至毫无概念，就开始封堵，过于盲目，势必造成封堵器脱落。故称为“盲目”脱落。由于边缘不足ASD缺损较大，封堵器有时难以抓捕及回收，应有外科准备，必要时外科开胸修补缺损取出封堵器。对此，①应提高超声或术者对边缘不良ASD的认识；②应选择比推荐号码稍大（按缺损最大径）型号的堵闭器，封堵成功后牵拉试验不仅要拉，而且要用力推；③封堵器应容易通过14F输送长鞘管回收自如，以免封堵器在鞘管内脱载。
　　结论
　　封堵器脱落是常见问题，如果介入医师掌握全面分析能力，“读懂”超声心动图对缺损的判断，科学选择封堵器，术中正确判断封堵器位置，就可避免或减少封堵器脱落。
　　反方: ASD介入治疗封堵器脱落难以避免
　　徐仲英 胡海波 中国医学科学院阜外心血管病医院
　　尽管介入技术创伤小，手术风险相对较低，但作为先心病介入治疗中的严重并发症之一，封堵器脱落成为许多先天性心脏病介入医师挥之不去的噩梦，若不及时处理可导致心脏损伤、穿孔、破裂、栓塞、心律失常等，严重者可致死亡。几种先心病介入治疗中，尤以ASD介入治疗封堵器脱落发生率最高，发生率约0.1%~0.5%。
　　ASD封堵器脱落的客观原因
　　ASD封堵术严重依赖超声心动图，封堵器脱落一定程度上由经导管ASD封堵术这一自身特点决定，包括术前病例筛选、适应证选择，术中封堵器型号选择，释放前封堵器形态、位置的判断，术后疗效的评价等均离不开超声心动图的判断。而超声心动图是一项操作者依赖性很强的诊疗技术，操作者的手法、经验和认识对结果判断产生明显影响，同一超声医师先后两次测量ASD的径线可能存在差异，而很多医院术前超声诊断医师与术中超声监测医师往往不同，因此，超声心动图的评价不可能做到完全客观、准确。超声心动图的这些特点决定了ASD封堵术中对ASD大小、边缘、封堵器位置和形态的判断不可能完全准确，封堵器脱落的风险不可避免存在。
　　ASD封堵器脱落的人为因素
　　ASD封堵器脱落的病例中大部分存在人为、技术因素，目前阜外医院已完成3000余例ASD封堵术病例，15例发生封堵器脱落，其中，13例考虑与人为或技术因素有关。这些因素包括：
　　术前适应证把握不严
　　约 90% 的封堵器脱落与之相关。包括对下腔型、混合型、上腔型、下腔边缘不足等ASD勉强行封堵术，其中 80% 的封堵器脱落发生在下腔静脉侧边缘不足 （不足 5 mm且短边或无边角度大于 30o）或边缘菲薄的病例中，由于封堵器边缘缺乏足够的支撑组织 ，造成释放后封堵器脱落 。另外，目前国内80%以上的医院开展ASD封堵术均单纯依靠经胸超声心动图（TTE）而不采用更为准确的经食道超声心动图（TEE），这降低了超声心动图对ASD大小、位置、边缘评价的准确性。鉴于目前ASD外科修补手术已经很成熟，并发症也较少，介入医师对不满足适应证标准的患者不必冒封堵器脱落的风险去尝试，应建议外科治疗。
　　封堵器型号选择过小
　　封堵器型号选择过小也是造成封堵器脱落的常见原因。选择合适大小的封堵器是ASD封堵术中关键的技术性问题，合适大小的封堵器是良好封堵器形态的基础；封堵器过大易造成内皮化不良、血栓形成、传导阻滞几率增高；封堵器过小，固定作用丧失，导致封堵器脱落风险增加。按经验封堵器腰部直径应比缺损（去软边）直径大 4~6 mm，最大可达12 mm，缺损越大，增加值越大；测量ASD大小时应多切面测量，软边或薄边不计算在内。
　　技术操作因素
　　主要由术者技术操作不熟练、不规范，处于学习曲线初期等导致，主要包括：反复多次释放 、回收封堵器导致封堵器脱扣；推送封堵器推送杆时有旋转动作导致释放前脱扣；装载封堵器时螺母未拧满等有关 。
　　器械器材本身质量问题
　　这种原因很少见，个别封堵器产品在使用过程中出现输送杆与封堵器螺母不配套、螺母滑丝、螺杆断裂等造成封堵器脱落。
　　结论
　　人非圣贤，孰能无过？诸多难以完全控制的客观和人为因素决定了ASD封堵术中封堵器脱落不可避免。临床治疗过程中，只能尽可能通过提高ASD术前位置判断及径线测量的准确性及客观性，严格把握适应证、规范化操作，最大限度地预防和降低封堵器脱落的发生。