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急诊室CCTA荟萃分析:结果相似,住院时长缩短

作者:  朱继红   日期:2013/4/15 13:06:40

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Hulten及同事展开一项系统综述和荟萃分析,比较急诊室冠状动脉CT血管造影(CCTA)与常规方法(UC)甄别急性胸痛患者。

  Hulten及同事展开一项系统综述和荟萃分析,比较急诊室冠状动脉CT血管造影(CCTA)与常规方法(UC)甄别急性胸痛患者。入选4项随机对照试验,超过4000例受试者。无死亡病例,在心肌梗死、出院后急诊室再就诊或出院后再住院上无差异。所有研究均报告CCTA住院时间缩短,其中3项还报告CCTA可节约成本。CCTA组侵入性冠状动脉造影(ICA)和冠状动脉血运重建发生率绝对升高2%。与常规方法相比,急诊室应用CCTA可降低急诊室成本和住院时间,但增加ICA和血运重建。

  J Am Coll Cardiol.2013;61(8):880-892.

  点评

  CCTA在急诊中低危ACS胸痛患者中的应用

  朱继红  北京大学人民医院急诊科

  美国急诊就诊主诉第2位是急性胸痛,而最终确诊为急性冠状动脉综合征(ACS)者仅占20%。但急诊医师并不能轻易让患者离院,漏诊的急性心肌梗死患者死亡率高达90%,并由此引发大量医疗诉讼。急诊胸痛单元针对中低危胸痛患者设立,排除ACS和其他致命性胸痛如主动脉夹层,并通过快速检查处置,将患者按危险程度分流,降低死亡率。目前,CCTA可快速准确高效评估胸痛患者,阴性预测值97%以上。很多急诊胸痛诊断流程中,对心肌标志物阴性、超声检查阴性的患者实施CCTA检查,这也得到ACC指南支持。

  JACC这篇荟萃分析,比较CCTA和UC(如心电图、心肌标志物、超声负荷试验、运动平板等)在急诊胸痛患者中的应用效果。入选4个随机对照临床试验:PRISMA(n=197,随访6个月),CT-STAT(n=699,随访6个月),ACRIN-PA(n=1370,随访1个月),ROMICAT II(n=1000,随访1个月),其中CCTA组1869例,UC组1397例,平均51岁。入选患者无冠心病史、无缺血性心电图改变,2组患者基本资料相似。

  结果,2组患者均未发生死亡或非致死性心肌梗死;CCTA后进行ICA者占8.4%,UC组为6.3%,优势比1.36(P=0.030),每增加48例CCTA患者,会增加1例ICA者;CCTA后进行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术(PCI/CABG)者4.6%,UC组为2.6%,优势比1.81(P=0.004),每增加50例CCTA患者,会增加1例PCI/CABG者。出院后因胸痛复发而再次急诊、因ACS再住院方面,2组间无差异。所有ACS再住院均发生于随访1个月之内。

  对于留院时长(LOS)和医疗费用,由于各研究定义和标准存在差异,该文章没有分析。但各研究认为CCTA组LOS明显减少(27.4%~77.3%);3项研究认为CCTA组医疗费用降低(15.3%~38.2%),1项研究认为二者相似。

  该文章第一次对急诊胸痛患者CCTA和UC的效果进行荟萃比较,有3项重要发现:中低危急诊胸痛患者进行CCTA检查是安全的;LOS显著下降;CCTA组后续的ICA和PCI/CABG概率上升2%,具有显著意义。

  大部分纳入分析的患者均属于ACS中低危患者,因此研究结果不适用于高危患者。CCTA组的ICA、PCI/CABG增加,尚不能判为CCTA组检查过度或者UC组检查欠缺,临床判断、病变血管部位、CCTA检查者的技术因素和经验等,都对CCTA后采取何种措施产生影响,从而对冠心病的医疗费用产生较大影响。

  并不是所有中低危急诊胸痛患者都需CCTA,应收集翔实的资料综合分析,采用适合患者的检查手段。经CCTA检查血管狭窄>50%的患者,也应先进行核素心肌显像、超声负荷试验等检查,而不是都行ICA。CCTA不能提供冠状动脉血流变化的生理影响,也不适用于心律失常患者。

  该研究也存在局限性。中低危患者的死亡和心肌梗死发生率很低,即使荟萃中包含了迄今为止样本量最大的研究,依然不能够比较CCTA和UC对预后的影响。随机而非双盲的设计方案,可能会使CCTA结果和UC检查结果对后续措施(ICA,PCI/CABG)产生影响。随访期限和CCTA的专业性也存在差异。

  CCTA能否改善患者预后,尚不知晓。需要更大型的研究和更长时间的随访,评估CCTA对患者预后和后续医疗费用的影响。

版面编辑:张国建



急诊室冠状动脉CT血管造影急性胸痛冠状动脉血运重建

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