1月20日，I立方·国际大咖导管室日@Insight在中国人民解放军总医院热烈举行。韩国峨山医学中心心脏研究所Seung-Jung Park、Duk-Woo Park、Pil-Hyung Lee一行与中国人民解放军总医院心内科陈韵岱教授团队就左主干分叉病变的介入治疗和临床试验进行了深入交流。
1月20日，I立方·国际大咖导管室日@Insight在中国人民解放军总医院热烈举行。韩国峨山医学中心心脏研究所Seung-Jung Park、Duk-Woo Park、Pil-Hyung Lee一行与中国人民解放军总医院心内科陈韵岱教授团队就左主干分叉病变的介入治疗和临床试验进行了深入交流。
学术交流包括手术演示，临床试验设计和病例讨论三部分。手术演示中，Park教授与陈韵岱教授团队合作完成了一例复杂左主干分叉病例，并在术后就该病例进行复盘讨论；“高质量的左主干注册研究是怎么做的？最近有哪些热点注册研究值得关注？峨山医学中心心脏研究所的众多临床试验是怎么设计的？”就临床试验的相关话题Park教授团队毫无保留地做了分享；随后两个团队就精选的4例左主干分叉病变病例进行了探讨和交流。现整理精华，与读者共享。
国际大咖手术交流，决战左主干分叉病变
病例介绍
造影示LM末端Medina1，1，1真性分叉病变SmartGuardTM
手术过程
术前讨论：
在LAD及LCX回旋支放入导丝，用2.0 mm及2.5 mm球囊预扩张。
北京大学人民医院刘建教授提出三个值得关注的问题：对于该病例，首先应考虑：单支架还是双支架术；第二，该患者造影显示有一根很大的中央支血管，应用何种策略保护或干预该血管；第三：是否建议应用桡动脉途径和6F鞘管。
Duk-Woo Park教授回应到：在峨山中心，处理类似的左主干高危患者，一般会采用股动脉入路，7F或8F鞘管，如果预先设想采取双支架策略，那不建议应用6F鞘管，指引导管应用带侧孔的型号。所有的LM相关血管都会置入保护导丝，因为即便术前相关血管开口无狭窄，置入支架后可能引起的脊移位（Carina Shift）也有可能影响边支血管开口。
IVUS图像显示：LAD中段血管直径约3.0 mm，弥漫病变延续至LAD开口，伴钙化病变，钙化角度约90°至180°，LAD开口血管直径约4.0~4.5 mm，斑块负荷重。LCX血管粗大，中段血管直径约4.0~5.0 mm，开口狭窄重，斑块负荷重。
陈韵岱教授建议先处理LAD中段病变，并保护对角支，建议采取双支架术，可尝试Culotte术式。刘建教授指出目前5种主流第二代药物支架临床随访数据结果相似，但在处理LM病变时，应用Resolute Integrity 可以获得更强的径向支撑力，且其网眼大的特点也可以尽可能的保护边支血管。
术中策略：
应用3.0 mm球囊扩张LAD及LCX开口，采用经典Crush术式。在LM-LCX置入3.5 mm支架（16atm），球囊回撤，在LM-LCX再次高压扩张（20atm），这一步骤可以显著提高导丝穿网眼成功率，之后用3.5 mm球囊在LM-LAD进行Crush，于LM-LAD置入4.0 mm支架。
陈韵岱教授评论道：对于该患者，Park教授首先处理LM分叉病变，再处理LAD中段病变，这种方法对于这名患者是非常可取的，可以尽早解除LM病变的缺血状态，且LM-LAD支架足够大，不会影响后续对于LAD中段病变的处理。对吻扩张及POT技术后，最终造影结果如下。
术后复盘：
Duk-Woo Park教授总结到：对于这个病例我们应当注意以下几点：第一，对于高危复杂的LM分叉病变，推荐应用8F的指引导管；第二，对于扭曲、钙化病变，推荐应用延长导管或者锚定技术输送器械，可起到事半功倍的效果；第三，进行球囊对吻时，建议双侧均应用非顺应性球囊；第四，强烈建议应用腔内影像学设备指导治疗高危复杂LM病变。
左主干分叉病变病例讨论
病例一： OCT指导下左主干分叉病变治疗 金琴花
患者男性，55岁，胸痛11年，加重1周；既往曾于2006年行PCI术于LAD置入支架；超声EF45%；造影示LM末端病变，累及LAD及LCX开口，LAD TIMI血流2级，LCX中段严重病变。
术前OCT评价显示，LM末端严重狭窄，LAD开口9.22 mm2，LCX开口4.5 mm2，LAD原支架距LAD开口4 mm，LCX可见TACF病变，距离LCX开口9 mm；
采用SZABO-CULOTTE的术式处理LM分叉病变，于LCX开口置入2.75×23 mm支架，于LM-LAD置入3.5×18 mm支架，应用NC 4.0 mm球囊于LAD，NC 3.0 mm球囊于LCX，双球囊对吻扩张，最后采用NC 4.0 mm 球囊进行POT；
应用OCT评价，发现左主干近段支架存在8 mm左右的贴壁不良，随即用NC 4.0 mm球囊20atm扩张后复查OCT效果令人满意；最终造影结果效果很好。
Seung-Jung Park教授充分肯定了金琴花教授对于该患者完成了极其优异的手术；同时也提出了自己的一些看法，认为该手术也可以在LCX内置入支架，然后选择Crossover的术式来处理LM-LAD病变。
病例二：IVUS指导下复杂前三叉病变的介入治疗 高磊
患者是一名68岁男性，病史为“胸痛7年，气短2个月”，既往高血压病史，入院诊断为不稳定型心绞痛；患者心脏超声EF 46%；冠脉造影示LM末端严重狭窄，累及LAD开口，LCX开口及高位OM1，右冠中段局限病变；
在完成常规导丝置入后首先行IVUS检查，用来指导后续左主干分叉病变的处理。
结合IVUS结果，应用Step Crush的方式处理LAD-LCX分叉病变，OM1及D1均采用拘禁导丝的技术加以保护；之后在LM-LCX置入2.75×18 mm支架，在LAD中段置入2.75×33 mm支架，在LM-LAD置入3.5×23 mm支架，采用NC 2.75 mm和NC 3.5 mm球囊进行对吻扩张，复查IVUS结果非常满意。
高磊医生总结道：左主干分叉病变往往很复杂，需要个体化治疗，IVUS在指导左主干介入治疗过程中起到至关重要的作用，其可以优化支架置入，并第一时间发现并指导处理相关并发症；对于Crush技术，高压力的对吻扩张及近端优化技术至关重要。
病例三：IVUS及FFR指导LM病变治疗 汪奇
患者为68岁男性，间断胸痛1年，加重10天；既往曾于2013年于LAD置入支架一枚，造影示LM末端分叉病变，累及LAD及LCX开口。
IVUS显示LAD原支架突入到LM末端，LAD开口MLA 3.85 mm2，LCX开口MLA3 mm2；
根据IVUS结果，应考虑双支架术，但后果会使LM末端重叠多层支架小梁，并很可能影响对角支，因此继续行FFR检查示LAD远端FFR 0.81，LCX远端FFR 0.91，回拉结果显示LAD近段FFR出现压力阶差，最终于LAD支架行PTCA术，术后造影、IVUS及FFR结果均令人满意。
病例四：LM支架术后LCX开口狭窄病例 任艺虹
患者为43岁男性，2015年于LM-LAD置入3.5×21 mm支架，术后一年再发心绞痛，再次行造影示LCX开口严重狭窄。
根据IVUS结果，明确了原支架与LM、LAD、LCX间的解剖关系，最终决定采用反向Culotte的术式处理该病变；于LM-LCX置入了4.0×15 mm支架，术后效果令人满意。
Seung-Jung Park教授最后认为该病例非常有教育意义，但如果术前有LCX FFR的数据，结果会更有说服力。
“I立方·国际大咖导管室日”活动旨在通过手术演示、临床研究、病例讨论等多种形式，展示跨文化跨团队交流碰撞出的战略视野，呈现出如左主干分叉病变的复杂病变治疗的大师级洞察。更多精彩，敬请期待。
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