急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）可迅速、直接地开通闭塞的梗死相关血管，是目前急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的最佳治疗方案。然而，只有少数医院具备导管介入的条件。在不具备介入条件的医院，是应该在静脉溶栓治疗后直接转往具备条件的医院进行急诊介入，还是应该按常规做法继续观察，在溶栓失败后再进行转院呢？ 2008年3月30日在ACC与SCAI合办的SCAI-ACCi2会议Late-Breaking Clinical Trials专场公布的TRANSFER-AMI试验则回答了这一问题。

早期在支架前时代进行的临床试验，如ASSENT-4，结果均显示在静脉溶栓后进行急诊PCI是有害的，实际上ASSENT-4因为溶栓后行急诊PCI的患者死亡率过高被提前终止了。但是，在溶栓药物日新月异、支架常规应用的今天，结果会怎样呢？遗憾的是，在ESC 2007公布的CARESS和FINESSE试验均未能给予我们确切的答案。

TRANSFER-AMI是迄今回答上述问题最大的临床随机试验，由加拿大3个省的42个中心包括11个PCI中心参与了该研究。试验共入选了1030例初诊医院不具备导管介入条件的急性STEMI患者，所有患者距发病均<12小时。患者在给予Tenecteplase静脉溶栓后随机分为两组，一组患者在溶栓治疗后无论成功与否均即刻于6小时内转至有条件的医院进行急诊导管介入（侵入治疗组，n＝522），而另一组则继续观察，如提示溶栓成功则择期再行PCI，如提示溶栓失败则再转至具备导管条件的医院进行补救性PCI（传统治疗组，n＝508）。所有的患者均同时给予阿司匹林和肝素（依诺肝素或未分级肝素），并强烈建议PCI术前应用负荷量氯吡格雷。

最终84％的侵入组患者在溶栓后2到4小时之间接受了PCI治疗；而传统治疗组有62％的患者最终接受了补救性PCI，平均时间为溶栓后24小时。GPIIb/IIIa拮抗剂在侵入治疗组和传统治疗组的应用比率分别为73％和47％。

试验的首要有效性终点为30天内的复合终点（包括死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克），次要有效性终点为6个月及1年的死亡及再梗死。安全性终点为出血的发生率。两组患者的基线情况相似。共有1010例患者完成了首要终点的随访，结果显示侵入治疗组复合终点的发生率明显低于传统治疗组，分别为10.6％和16.％（P=0.0013）。两组患者出血的发生率无统计学差别。

试验的主要研究者，来自加拿大的Cantor医生总结说，“很显然，在没有PCI条件的中心，对于已经接受溶栓治疗高危STEMI患者，在6小时内即刻转院行急诊PCI可减少缺血性事件的发生，且并不增加出血的发生率”。

1月内首要终点的发生率。

出血的发生率

 来自波兰的Dudek医生在讨论TRANSFER-AMI试验结果时认为，指南应该据此进行修改。现在的指南并不建议我们在静脉溶栓后即刻进行PCI。“指南应该修订为：对于需要进行溶栓治疗的急性STEMI患者，我们不应该据此而过久耽误急诊介入的时间”，Dudek评论说。

FINESSE试验的主要研究者，来自Cleveland Clinic的Stephen Ellis医生评论说，TRANSFER-AMI试验中的情况与美国非常接近，大约1/3的急性STEMI患者不得不接受静脉溶栓治疗，因为他们无法在指南建议的窗口时间内到达具备PCI条件的医院。“该试验使我们在怎样处理溶栓后的STEMI患者上又向前迈进了一步”，他说，“他们确实需要尽早转院行介入治疗，不管是在试验中的6小时内还是在第二天的早上”。

在谈到溶栓后PCI的理想窗口时间时，Cantor说，“如果你在溶栓后过早行PCI，象ASSENT-4研究中所做的那样，你就会被捆绑住手脚，由于对出血的担忧你不敢过多应用抗栓药物，而限制这些药物的应用又增加了血栓的发生率。我们的策略是等待2到4小时以后，那时我们可以在PCI术中没有顾虑地应用抗栓药物。90分钟内进行急诊PCI在世界的很多地方都很难做到，但我认为，6小时的时间窗是实际的和可行的”。

Cantor同时强调，以前的试验均应用了其它溶栓药物，且没有在PCI术前给予负荷量的氯吡格雷。“链激酶对介入治疗来说并不是一个很好的药物，应用链激酶溶栓后的患者行急诊PCI更容易发生出血并发症”，并且，“在以前的研究中，我们还没有认识到负荷量氯吡格雷的益处，并且还没有应用其它抗栓药物，如GP IIb/IIIa受体拮抗剂”。