秦永文 宗刚军  第二军医大学附属长海医院

    近年来我国学者提出了“结构性心脏病”的新概念，随即中华医学会心血管病学会结构性心脏病学组成立，一系列举措推动了我国结构性心脏病的发展。欲了解该学科取得了哪些进展，有哪些热点问题，敬请莅临结构性心脏病论坛，统一认识，共同推进学科发展。

    自从1992 年Anderson等率先报道在动物模型上进行经皮置入人工主动脉瓣膜实验研究以来，经导管瓣膜植入术逐渐由梦想变为现实。从早期的肺动脉瓣植入术，发展至主动脉瓣植入术和二尖瓣的修复术。相关材料不断改进，技术上逐渐成熟，成功率逐渐提高，应用范围不断扩大。此项技术的发展和应用受到医学界和医疗器械企业的极大关注，新材料的研发和应用呈现日新月异的势头。 
    经导管肺动脉瓣膜置换术
    全球每年出生的新生儿中先天性心脏病（先心病）大约150万，其中右心室流出道狭窄病变（肺动脉闭锁、肺动脉狭窄、法乐四联征、双腔右心室、大血管转位等）的发生率为22%，约35万人。这些患者的外科治疗中，30%需要植入人工管道，人工管道植入后平均10年后因瓣膜钙化、血栓等原因引起临床症状恶化需要再次手术。再次手术的死亡率高达7%。若此后第2次或第3次再手术，死亡率均大于10%。因此，经导管植入术对这类患者治疗的意义重大。目前主要应用于右心室流出道病变植入人工管道后发生肺动脉瓣反流或狭窄的的患者，临床试验入选条件为：（1）体重>35 kg；（2）外科手术时植入管道≥16 mm~≤24 mm；（3）超声定肺动脉瓣反流为中至重度或MRI测定的反流分数≥40%；（4）如有植入管道狭窄，平均右心室流出道压差≥35 mm Hg；（5）治疗专家综合评估认为可行。  
    目前，临床应用的有球囊扩张带瓣膜支架和镍钛合金自膨胀的带瓣膜支架。瓣膜由含有三叶或者两叶瓣的新鲜牛颈内静脉，经过鞣化处理后制成，固定在支架上。国内也开展了瓣膜支架、输送系统和植入技术的研究，但尚未进入临床应用。
    全球已有95个国家开展此项技术，治疗患者超过了1300例。技术成功率达到99%，6月存活率达99%；植入成功的患者，临床症状和心功能明显改善，提示此项技术应用安全，疗效可靠。
    经导管主动脉瓣膜置换术  
    2002年，Cribier等率先开展了经皮主动脉瓣膜植入术。动物实验和临床应用的瓣膜有数十种，目前已有两种PAVR系统即Edwards球囊扩张系统和CoreValve自膨式系统通过了欧洲CE认证。送入瓣膜的径路有经过房间隔穿刺的顺行法途径、经动脉的逆行法途径和开胸的经心尖途径。
    全球已有50多个国家170个心脏中心完成了1.2万例病例。适应证仍是那些高危不能耐受手术治疗的严重主动脉瓣病变的患者。近年也应用于主动脉生物瓣衰败的患者，即植入瓣中瓣。
    Edward系统进行的1985例临床试验，30天存活率已超过90%。CoreValve系统的临床试验资料显示植入成功率为86%，30天心脏死亡为10.7%，植入CoreValve生物瓣膜系统具有良好的血流动力学效果。但是，PAVR仍然有较高的并发症发生，血管并发症在5%~10%，三度房室传导阻滞1年时高达35%，卒中达7%，住院期间死亡率在5%~10%。  
    房室瓣植入术
    Boudjemline 等在2005年报道了经皮三尖瓣置换的动物实验研究，尚无临床应用的报道。近来报道应用经导管瓣膜植入技术成功治疗外科植入的二尖瓣生物瓣衰败的患者，可能是一种非常有前景的治疗方法。
    经导管二尖瓣修复术
    已有超过750例患者使用了经皮二尖瓣边－边缝合MitraClip装置，该装置在功能性或者退行性二尖瓣反流的患者中有良好的安全性和有效性，症状持续改善可达2年。MitraClip装置在2008年得到欧洲CE认证批准。所有MitraClip装置的患者中主要并发症为栓塞，约为9.3%，主要集中在最初使用的107例患者中，与操作熟练程度有关。另一种经冠状窦途径植入的二尖瓣缩环装置，主要在欧洲开展这项技术，成功率在32%~80%之间，只能用于功能性二尖瓣反流，但有发生回旋支血栓导致急性心肌梗死的危险，虽然发生率非常低。
    展  望
    总之，瓣膜病的介入治疗历经了不可为到大有作为，尤其是经皮瓣膜植入以及修补技术的发展必将最终改变整个瓣膜病治疗的理念，从而使得外科手术不再是某些瓣膜病的惟一治疗方法。但是，我们还必须清醒的认识到，介入治疗仍有许多问题，如适应证的选择、远期疗效评价，特别是晚期并发症的防治等尚需要总结和进一步深入研究。
 

长江厅 11:00-11:15

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