冠心病介入论坛

    慢性完全闭塞（CTO）病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者少于8%，仅占全部PCI病例的15%～30%。CTO病变行PCI的意义在于成功PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉旁路移植手术（CABG）的需要。近年来随着介入技术的进步以及器械的改进，CTO病变介入治疗的成功率逐渐提高。下面就过去一年里CTO介入治疗领域取得的主要进展作一盘点。
药物洗脱支架在CTO病变中的应用
    尽管许多资料都显示了药物洗脱支架（DES）在CTO病变中的获益，但这些研究都不是真正意义上的随机对照研究，影响了对其结果的解释。在TCT 2008年会上，PRISON II研究公布了4年的随访结果。结果表明，两组患者1个月内主要不良心脏事件（MACE）发生率无显著差异（SES组1%，BMS组4%），而在6个月时SES组MACE发生率显著低于BMS组（4% vs.20%，P＜0.001），其中靶病变血运重建（TLR）在SES组为4%，而在BMS组则高达19%（P = 0.001）。PRISON II随访4年的结果显示，SES仍然在TLR、TVT和MACE方面比BMS有很大优势。这一重要的研究结果表明SES确实较BMS具有更好的降低再狭窄率、改善预后的优势，为SES治疗CTO病变的有效性奠定了基础，也为先前的一些观察性研究做了最好的注解。
CTO介入治疗对患者预后的影响
    已有许多文献报道PCI成功开通CTO病变可改善患者的长期预后，缓解心绞痛症状，改善左室功能，减少CABG的需求，且可使10年生存率提高8.5%~13.7%。但近年对成功开通CTO后是否可改善远期存活率仍有争议。在CIT 2009年会上，美国哥伦比亚大学Moses教授报道了米兰-纽约CTO注册研究，3年随访结果显示，成功PCI治疗可以降低CTO患者的死亡率（3.6% vs. 8.7%，P =0.012）及CABG（2.4% vs.11.0%，P ＜0.001）的几率。由于目前的研究多为非随机对照或回顾性研究，且CTO的诊断标准、患者基线资料、各中心PCI技术水平及随访年限亦存在差异，难以根据现有资料对CTO-PCI的长期疗效作出精确的评估。尽管成功开通CTO病变是否有益于患者的生存尚存在争议，但上述研究一致表明，开通CTO病变对改善患者生活质量、减轻心绞痛和减少CABG的比例具有肯定的疗效。
冠状动脉多层螺旋CT在CTO病变介入治疗中的应用
    不断发展的影像学技术为提高CTO病变介入治疗成功率发挥了很大的作用。冠状动脉多层螺旋CT（MSCT）检查更是为术者在PCI前了解病变形态特征提供了重要信息。
    MSCT作为一种三维成像技术，可以提供诸如血管迂曲、桥侧支形成、以及闭塞段内的钙化程度等影像学信息，为术前选择介入策略提供重要的依据。因为对CTO病变行PCI时过程复杂，远段血管显像不清，势必造成操作时间延长，对比剂用量增多，并发症增加。而MSCT可以准确判断CTO病变的走行，并可缩短操作时间。MSCT可以确切地显示CTO病变远端的解剖情况，据此可以准确、清楚地判断闭塞段的血管走行。即使是复杂迂曲的病变，也能通过MSCT的指导使导丝到达真腔。此外，MSCT对钙化斑块精确定位亦可以指导术者操控PCI导丝尽可能避开钙化病变，进一步提高PCI的成功率。
    总之，近年来由于技术进步、器械研发及术者经验的不断积累，许多经验丰富的中心报道CTO介入治疗成功率在80%～90%以上，使得CTO患者的生存得到了明显的改善。近年DES以及各种影像学技术在临床得到广泛应用，促进了CTO病变介入治疗的发展，但这些新技术的长期疗效和安全性还有待大规模、多中心、前瞻性的随机对照临床研究证实，我们期待在即将到来的2010年里CTO介入治疗领域取得更大的成就。
 

上海厅Ⅰ 14:30-15:00
 

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