1958年10月30日，是冠心病介入史上具有划时代意义的一天，就在这一天，Marson Sones 偶然的尝试了人类第一次选择性冠状动脉造影（CAG），为冠心病介入迎来了崭新的时代。CAG通过造影剂直接注入左、右冠脉显示其解剖形态，进而为介入治疗提供重要依据。然而，“眼见”未必“为实”，作为传统意义上冠心病诊断的“金标准”，CAG本身的局限性渐渐显露。由于CAG仅显示冠脉管腔轮廓，而无法显示管内病变，冠脉粥样硬化病变又常常呈偏心性，另外斑块形成时常有冠脉代偿性扩张，使得CAG所提供的影像与病变本身实际情况有所差异。因此，一些更精确的血管内呈像及生理功能评价的新技术应运而生。
     血管内超声（IVUS）开始于上世纪80年代晚期，凭借其实时显像、高分辨率、高灵敏度及高准确性迅速被人们所关注，成为CAG的重要辅助手段，被认为是冠心病诊断的“新金标准”。CAG只能通过造影剂充填冠脉显示冠脉管腔大小，而IVUS则能够通过送入腔内的微型超声探头360度断层扫描清晰的显示斑块的形态、组成及性质，通过冠脉管腔最小直径、最大直径、管腔偏心指数、管腔横截面积和管腔狭窄指数的测量更准确的将病变严重程度呈现到术者面前。并且操作简单，并发症发生率低，甚至可以应用于急性心肌梗死手术过程中。
     IVUS对冠心病介入的指导作用体现在术前诊断、术中指导和术后随访。
    ①术前诊断：由于斑块形成后管壁代偿性扩张，使CAG显示血管正常，而IVUS能从看似正常的部位检测出斑块的存在，即可检测出CAG漏诊的病变。对于狭窄50%-75%的临界病变，CAG常高估或低估其病变的严重程度，而采用IVUS测量除左主干外的心外膜近段冠脉横截面积＜4.0mm²作为识别临界病变的标准，其敏感性为88%，特异性为90%，对于此类病变应该行PCI治疗。更重要的是，IVUS能够根据组织灰阶分辨斑块的稳定性，易损斑块因其含有较大的脂质核心和较薄的纤维帽而易被IVUS识别，这对治疗策略的选择来说非常重要。IVUS对左主干病变的诊断价值毋庸置疑，有研究显示89%经CAG检查正常的左主干经IVUS显示异常，其原因包括无正常血管参照、流动的造影剂使左主干开口模糊不清、远端分叉处掩盖等。目前左主干介入治疗的适应症为满足下列三项中一项：IVUS示MLA≤6.0 mm²，MLD≤2.8 mm，或IVUS或CAG示狭窄＞50%。
     ②术中指导：对于复杂病变，如左主干、分叉、CTO等病变，IVUS的指导作用是CAG所不能比拟的。PCI前IVUS评估病变程度、斑块分布状况、病变长度、周围分支情况等，选择合理的PCI治疗策略；支架置入过程中指导操作；支架置入后IVUS可用于排除支架边缘夹层、支架扩张不良、贴壁不良等，可以识别CAG不能识别的并发症，并能指导治疗。Park等2009年公布的MAIN-COMPARE注册研究将975名左主干患者非随机分组，评价了IVUS指导和非IVUS指导的PCI结果。采用倾向得分匹配方式匹配出201对基本临床情况和造影特点基本相同的患者。随访3年，IVUS指导组死亡率比单纯CAG组降低61%（虽然经过分析这个差异没有统计学意义P=0.055）。
     ③术后随访：IVUS可以评价PCI术后支架内膜增生、再狭窄及贴壁不良等，并指导下一步治疗方案的选择。
     总之，IVUS技术能够进一步“优化”冠状动脉介入治疗的效果。尽管如此，IVUS也有一定局限，除了难以通过扭曲病变节段、钙化病变及小血管病变，它与CAG一样，仅是显像学检测。而对于冠状动脉病变的评估，最重要的问题是此处病变真的会影响冠脉血流通过，造成心肌缺血吗？患者的症状，真的是由这个病变导致的吗？解决这些问题，则有赖于血流储备分数（FFR）。
     早在上世纪70年代，PTCA的发明者最初设计的球囊导管就内置有压力测量功能，由于球囊导管不断的应用于复杂病变，要求不断的提高器械的通过性，这种压力测量装置就被人们丢弃和遗忘了。Pijls NH在1993年提出了FFR的概念，将其定义为存在狭窄的情况下，该冠脉所提供给心肌区域能获得的最大血流量与同一区域在正常情况下所能获得的最大血流量之比。FFR不依赖心率、血压、心室收缩力的变化，不受微循环功能障碍的影响，从功能学上判断某一处冠状动脉病变是否真的引起心肌缺血。FFR的概念提出后很多年不被人们所重视，人们热衷于研究对不同病变完成复杂的介入治疗，而对FFR带来的功能性血流动力学意义不感兴趣。而Pijls NH和同事一起锲而不舍的进行着FFR相关研究，将FFR=0.75界定为临界值，当FFR＞0.75，则可推迟介入治疗。此后，他们还针对不同临床情况对FFR进行更加详尽的系列研究，直到2009年和2010年公布于NEJM和JACC的FAME研究，彻底唤起了冠心病介入领域对于FFR从未有过的热情。FFR在饱受冷遇的16年中，虽然发展缓慢却卓有成效，终于在2009年成为一颗璀璨的明珠被载入史册。
     FFR的使用指征包括临界病变、左主干病变、分叉病变、多支病变、桥血管病变、再狭窄等，相对于IVUS来说，FFR应用于临界病变和多支病变有着其独特的优势。
     Nam等2010年公布了有关FFR与IVUS在临界病变PCI指导意义的研究，将167例患者随机分组，FFR组83例，以0.80为临界点；IVUS组94例，以MLA4.0 mm²为临界点，IVUS组接受的血运重建率显著高于FFR组（91.5% vs 33.7%，P＜0.001）。随访1年，MACE事件发生率无统计学差异（FFR 3.6% vs IVUS 3.2%）。该研究表明，FFR与IVUS对于临界病变治疗具有同样的安全性和有效性，然而FFR指导下的“功能性血运重建”策略可以明显降低支架置入率，更具有经济价值。
     对于多支病变，FFR更是具有不可替代的意义。由于多支病变的缺血区域相互掩盖，CAG和IVUS在形态学上无法准确定位确凿的缺血病变。FAME研究收录欧美20多个中心的1005例多支病变拟行PCI术的患者，随机分为CAG指导组和CAG+FFR指导组，后组仅对FFR≤0.80的病变进行干预。研究结果显示：CAG+FFR指导组支架置入量少（1.9±1.3 vs 2.7±1.2枚），住院天数更少（3.4 vs 3.7天），医疗费用更低（5332 vs 6007美元），手术时间无显著差异。更令人震撼的是，随访1年，CAG+FFR指导组MACE发生率减少（13.2% vs 18.3，P=0.02），而两年随访，CAG+FFR指导组MACE发生率更低（8.4% vs 12.9%，P=0.02）。也就是说，与CAG组相比，FFR指导组使支架置入数量减少，节省了治疗费用，并且使患者获得了更好的预后。这就意味着，多支病变患者可能并不需要进行所谓“完全血运重建”，而应在FFR的指导下确定真正的罪犯血管而对该病变进行PCI治疗，达到“功能性完全血运重建”即可，避免不必要的支架置入，就是避免不必要的MACE事件发生。FAME研究带给我们全新的理念，作为术者，不但要洞察冠脉狭窄的解剖表象，从生理角度考虑问题同样重要。
     那么，冠脉造影、血管超声、血流储备何者引领PCI？毫无疑问，对于冠心病介入治疗，三者都很重要。新技术始终难以动摇CAG的传统地位，因为只有CAG可以瞬间将冠脉血管树的全部分支展现在我们面前，包括冠脉起源和解剖变异，以及所有侧枝的详细情况，这是IVUS与FFR无法替代的。FFR可以提供功能性数据，准确的判定罪犯病变，避免不必要的支架置入，避免过度医疗，降低MACE发生率，节省医疗费用；而IVUS主要提供精准的病变形态学证据，指导复杂病变的支架置入，二者不是竞争，而是互补。两者都应适时应用于冠脉介入工作中，弥补CAG的不足，为术者提供更多更准确的信息，为患者带来更好的预后。